Статьи

Боль в груди

Этот симптом является наиболее распространенным в общей врачебной практике. В современной медицинской литературе насчитывается до 40 заболеваний, сопровождающихся болью в груди.

Условно их можно разделить на следующие группы:

• заболевания сердца и крупных сосудов (аорты, легочной артерии, их ветвей);
• патология бронхолегочного аппарата, плевры и органов средостенья;
• патология костей, суставов, позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости и патология диафрагмы;
• прочие заболевания (психогенные, неврологические).

Наиболее опасные заболевания

Боль в грудной клетке всегда пугает больного и настораживает врача, поскольку нередко она является симптомом серьезного заболевания. Несмотря на множество существующих причин боли, врач, осматривая больного, в первую очередь решает, насколько она опасна для его жизни.

К опасным относятся:

• все виды ангинозных болей (инфаркт миокарда, стенокардия);
• тромбоэмболия легочной артерии;
• расслаивающая аневризма аорты;
• спонтанный пневмоторакс;
• тампонада перикарда.

При этих состояниях помощь необходимо оказать немедленно, чаще всего требуется срочная госпитализация больного. К неопасным относятся боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки.

Основная причина болевого синдрома в груди - ишемическая болезнь сердца (ИБС), клиническими формами которой являются стенокардия и инфаркт миокарда.

Причиной развития ИБС является нарушение кровоснабжения миокарда. Как правило, нарушение кровотока в коронарных сосудах обусловлено атеросклеротическим стенозом артерий.

Существует алгоритм расспроса больного, позволяющий врачу поставить правильный диагноз:

• локализация боли. Показать, где болит (кулак, ладонь, палец в точку);
• характер и интенсивность боли. Описать боль;
• иррадиация боли. Куда она распространяется;
• длительность, давность боли. Как долго она продолжается;
• условия возникновения и прекращения. Возникает боль при физической нагрузке или на холоде? Что ее облегчает? Проходит ли она в покое? Усиливается ли при дыхании и кашле? Не связана ли с приемом пищи? Не проявляется ли при наклонах, в положении лежа? Беспокоит ли ночью? Исчезает ли после приема антацидов? Не было ли травм грудной клетки и позвоночника?
• Сопутствующие симптомы. Чем сопровождается боль: чувством нехватки воздуха, головокружением, потливостью? Не было ли крови в мокроте? Нет ли горечи во рту? Не было ли сыпи на грудной клетке?

Основными клиническими признаками болей в груди являются:

• дискомфорт или загрудинная боль давящего, сжимающего характера продолжительностью от 1 до 15 минут, может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть и т. д.;
• возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
• проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина через 1 - 3 минуты.

Если имеются три из перечисленных выше признака, то это характерно для типичной (определенной) стенокардии. Если только два, то это атипичная (вероятная) стенокардия. Если есть один или ни одного из вышеперечисленных признаков, то это, вероятно, несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда). Однако несоответствие перечисленным критериям делает диагноз стенокардии маловероятным, но не исключает его.

Следует отметить, что иррадиация болей вариабельна, не только у разных пациентов, но и у одного человека в течение суток или одного периода времени боль может ощущаться не только за грудиной, но в нижней челюсти, в эпигастрии (желудке), локте, плече. Типично развитие болей после переедания, у некоторых пациентов приступ развивается утром после пробуждения. Сложнее всего добиться четкого описания приступа у пожилых людей. Играют роль проблемы со слухом, забывчивость, неумение охарактеризовать свои ощущения.

Одним из острых вариантов течения ИБС является острый коронарный синдром. Это группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. К характерным симптомам острого коронарного синдрома относят сжимающие, давящие боли за грудиной, длящиеся 15 - 30 минут, не купирующиеся (не снимающиеся) антиангинальными препаратами (нитроглицерином и т. д.). Лечение Его эффективность зависит от своевременности обращения пациентов за медицинской помощью. При развитии характерного эпизода болей в грудной клетке длительностью 15 минут и более, который не удается купировать нитроглицерином, а также при внезапно развившейся выраженной слабости, одышке, особенно если перечисленные симптомы сопровождаются повышенным потоотделением, страхом смерти, сердцебиением и предобморочным состоянием, показана срочная госпитализация. Транспортировка больного должна осуществляться бригадой скорой помощи. По мнению зарубежных экспертов, использование частного автотранспорта возможно только в том случае, если ожидание бригады скорой помощи приведет к задержке госпитализации на 20 - 30 минут.

Следует отметить, что анализ выживаемости больных с острым коронарным синдромом, отказавшихся от стационарного лечения, показал повышение риска внезапной смерти и повторной госпитализации на 60 процентов в этой группе пациентов, по сравнению с теми, кто лечился в стационаре. Эту информацию целесообразно использовать в качестве аргумента при работе с пациентами, недооценивающими серьезность своего состояния и отказывающихся от госпитализации. При подозрении на стабильную стенокардию для мгновенного купирования ангинозных болей применяются нитраты короткого действия. Нитроглицерин (изосорбида тринитрат) - 0,4 - 0,5 мг под язык (при необходимости возможен прием трех таблеток с интервалом 5 минут), или изокет (изосорбида динитрат) 1,25 мг (два нажатия клапана) - распыление в полости рта.

Противопоказания для назначения нитроглицерина:

• систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.;
• снижение систолического артериального давления на 30 мм рт.ст. в сравнении с исходным;
• частота сердечных сокращений менее 50 или более 100 уд/мин;
• подозрение на инфаркт правого желудочка сердца;
• закрытоугольная форма глаукомы;
• кровоизлияние в мозг, травма головы;
• прием ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафила цитрата или виагры) в предыдущие 24 - 48 часов.

Одновременный прием препаратов, усиливающих эрекцию, и нитропрепаратов может привести к коллапсу и потере сознания.

Пациентам необходимо знать, как правильно употреблять препараты нитроглицерина:

• хранить тюбик с таблетками не более трех месяцев, так как при частом открывании действующее вещество разрушается кислородом воздуха. Это особенно относится к пожилым пациентам, которые покупают лекарство впрок по нескольку упаковок. Тюбики с таблетками лежат в самых разных местах, нередко больные забывают, когда они куплены, как часто использовались. Спрей сохраняется дольше;
• после приема под язык одной таблетки боль за грудиной исчезает очень быстро, в течение 1 - 3 минут (не более 10 минут). Если за это время приступ не прошел, надо немедленно обратиться за медицинской помощью, лучше вызвать скорую помощь, так как возможен острый коронарный синдром;
• побочный эффект венозной дилатации (расширение вен) - резкая головная боль, особенно часто возникающая при первом приеме нитроглицерина. Несколько таблеток, принятых за короткое время, могут привести к снижению А/Д. В этом случае принимать нитроглицерин нужно в таком месте, где можно сесть или лечь;
• тем, кто страдает стенокардией, желательно всегда носить с собой нитроглицерин. Прием таблеток во время болевого приступа или для его профилактики - очень эффективная мера;
• эпизодическое профилактическое применение нитратов перед физической нагрузкой предупреждает возникновение стенокардии. При этом необходимо выждать время до начала действия препарата (с учетом особенностей действия выбранной лекарственной формы этот интервал составляет несколько минут при использовании сублингвальных (под язык) таблеток, аэрозоля, таблеток или пластин для наклеивания на слизистую оболочку щеки или десны до десятков минут после приема внутрь);
• основные проблемы при применении нитратов - развитие привыкания и головной боли. Головная боль чаще встречается при первом приеме препарата, а затем она становится менее выраженной и исчезает. Однако некоторые пациенты, например, имевшие травмы головы, контузии, ранения, бывают вынуждены отказаться от приема нитратов, так как у них головная боль со временем не исчезает. При подозрении на острый коронарный синдром: n вызвать скорую помощь для экстренной госпитализации больного в лечебное учреждение, имеющее блок интенсивной терапии;
• обеспечить больному полный физический покой;
• дать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), разжевать 250 - 500 мг препарата, не покрытого оболочкой, отменить прием других нестероидных противовоспалительных средств;
• одновременно с аспирином дать клопидогрел, как можно раньше, еще на догоспитальном этапе, в нагрузочной дозе 300 мг (лицам старше 75 лет дать 75 мг). При наличии аллергии к аспирину следует назначить только клопидогрел;
• прием нитроглицерина по тем же принципам; n контролировать АД, лечить сердечную недостаточность, нарушения ритма и проводимости (брадикардия, тахикардия) согласно алгоритмам расширенной реанимации;
• при развитии остановки дыхания и кровообращения проводить реанимационные мероприятия;
• если нет противопоказаний (сердечная недостаточность, кардиогенный шок, гипотензия, брадикардия, бронхиальная астма) - назначаются бетаблокаторы (метопролол 25 - 50 мг);
• наблюдать до приезда скорой помощи.

Тактика лечения в стационаре проводится по утвержденным алгоритмам лечения неотложных состояний как в отечественной, так и в международной практике. Практические советы Следует с осторожностью относиться к назначению других лекарственных средств, показанных при сопутствующих заболеваниях. Так, в последние годы установлено, что прием нестероидных противовоспалительных значительно повышает риск осложнений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. В большей степени это касается селективных ингибиторов циклооксигеназы - 2 (ЦОГ - 2). К ним относятся так называемые коксибы (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид и т. д.). Американская кардиологическая ассоциация вообще не рекомендует назначать пациентам с ИБС или высоким риском ИБС ингибиторы ЦОГ - 2 или традиционные нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения хронического болевого синдрома. Они считают, что купирование хронического болевого синдрома у кардиологических больных необходимо начинать с немедикаментозных вмешательств (физиотерапия, физические упражнения, снижение массы тела для уменьшения нагрузки на суставы и т. д.). Подобные меры предосторожности связаны с тем, что препараты, избирательно ингибирующие циклооксигеназу, способны повышать риск развития инфаркта миокарда и тромбозов.

Профилактика

Появление болей в сердце при ИБС обусловлено атеросклеротическим сужением коронарных артерий уже на 50 - 70 процентов. Это означает, что скрининговое выявление доклинических проявлений атеросклероза в условиях нашей страны пока невыполнимая задача.

Чтобы выявить бессимптомно протекающий атеросклероз и как можно раньше начать профилактические мероприятия, надо последовательно и настойчиво оценивать распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у всех пациентов врача общей практики. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний По выявлению фактора риска можно определить, насколько вероятно наличие у больного атеросклероза.

Широко известны «традиционные» факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• артериальная гипертензия (АД 140/90 мм рт.ст. и выше);
• дислипидемия. Нарушение липидного обмена как возможной причины ИБС и ишемии выявляется, если содержание в крови общего холестерина больше 5,0 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности меньше 1,0 ммоль/л (у мужчин), меньше 1,2 ммоль/л (у женщин), холестерина липопротеидов низкой плотности больше 3,0 ммоль/л, триглицеридов больше 1,7 ммоль/л;
• гипергликемия натощак больше 6,1 ммоль/л;
• избыточная масса и ожирение (увеличение индекса массы тела больше 25 кг/кв.м и объема талии у женщин больше 80 см, а у мужчин больше 94 см);
• курение (независимо от количества выкуриваемых сигарет);
• малоподвижный образ жизни;
• психосоциальные факторы риска (стресс, негативные черты характера).

При выявлении факторов риска рекомендуется немедикаментозная и при необходимости медикаментозная их коррекция. В настоящее время существуют немедикаментозные меры профилактики атеросклероза.

Диетические рекомендации пациентам:

• свежие фрукты и овощи несколько раз в день (не менее 400 г в день);
• пищевые волокна в виде клетчатки и оболочек зерна, цельные зерна, хлеб грубого помола;
• рыба, в том числе и жирная (лосось, тунец, скумбрия, палтус - не менее 2 - 4 раз в неделю), употребление рыбьего жира благоприятствует снижению содержания триглицеридов в крови;
• молочные постные продукты;
• нежирное мясо, индейка и курица;
• алкоголь ограничивается преимущественным употреблением небольших количеств сухого красного вина. Тем, у кого повышено артериальное давление, рекомендуется полное воздержание от алкоголя.

Рекомендации по физическим упражнениям

• польза тренировок показана в многочисленных исследованиях;
• избегать тех видов физической нагрузки или любой другой деятельности, которая провоцирует боль в груди;
• при хорошей переносимости нагрузки можно рекомендовать аэробные тренировки 45 - 50 минут в день, не менее трех раз в неделю, на уровне 60 - 75-процентного возрастного пульса (максимальный возрастной пульс определяют по формуле: 220 минус возраст);
• отказ от курения.

Известно, что психологические факторы могут спровоцировать приступ стенокардии, поэтому пациент должен быть предупрежден об этом и обучен способам профилактики приступа в сложной психоэмоциональной ситуации. В случае доброкачественного течения ИБС достаточно медикаментозной терапии. Если качество жизни больного снижается из-за приступов стенокардии или есть высокий риск развития осложнений, показано хирургическое лечение.