Статьи

Системная энзимотерапия в косметологии и пластической хирургии

Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Институт пластической хирургии и косметологии МЗ и СР РФ
Косметологическая лечебница «Институт красоты»
Центральный Научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ и СР РФ
Медицинский центр Управления делами Президента РФ
Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования
Научно-практический центр помощи детям с пороками развития

«УТВЕРЖДАЮ»

Председатель научного Совета РАМН
и Минздравсоцразвития России
по восстановительной медицине,
курортология и физиотерапии
акад. РАМН, профессор, д.м.н.

А.Н. Разумов

1 июля 2009 года

Системная энзимотерапия
в лечении и реабилитации больных
в дерматокосметологии и пластической
хирургии

Пособие для врачей

Системная энзимотерапия в лечении и реабилитации больных в дерматокосметологии и пластической хирургии: Пособие для врачей/Под ред. В. А. Виссарионова - М., 2009.

Авторы:
В. А. Виссарионов - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, генеральный директор Института пластической хирургии и косметологии МЗ и СР РФ, Москва;
Е. А. Шугинина - к. м. н., доцент кафедры восстановительной медицины ММА им. И. М. Сеченова; заместитель генерального директора косметологической лечебницы «Институт красоты», Москва;
Ю. И. Стернин - д. м. н., доцент кафедры реабилитации и спортивной медицины Медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург;
В составлении методического пособия приняли участие: д. м. н. проф. Короткий Н. Г., Неудахин Е. В., Минаев С. В., Притыко А. Г., Спесивцев Ю. А.; д. м. н. Лопатин А. В., Сурков Н. А.; к. м. н. Акилов О. Е., Бочарова М. Л., Бурылина О. М.; Васильева Е. С., Должикова Э. М., Кнорринг Г. Ю., Повалюхина А. С., Смирнова Н. С., Стень ко А. Г.
Рецензенты:
Т. Н. Королькова - доктор медицинских наук, профессор, кафедра пластической хирургии и эстетической медицины СПб МАПО; Национальный Альянс дерматологов и косметологов;
В. А. Молочков - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой дерматологии и с курсом дерматоонкологии ММА им. И. М. Сеченова, Москва.
В пособии для врачей представлены данные о применении различных препаратов производства компании «Mucos Pharma», Германия, содержащих протеолитические ферменты - Вобэнзима, Флогэнзима, Вобэ-Мугоса Е. Описаны их свойства и дано обоснование применения этих препаратов в качестве самостоятельных лекарственных средств в пластической хирургии, косметологии и дерматологии. Приведен собственный клинический опыт использования препаратов системной энзимотерапии Вобэнзима, Флогэнзима и Вобэ-Мугоса Е в гнойной челюстно-лицевой хирургии, косметологии и дерматологии при лечении кожной патологии, а также в программах оздоровления и коррекции массы тела. Представлены положительные и отрицательные стороны применения препаратов системной энзимотерапии.
Пособие предназначено для челюстно-лицевых, пластических хирургов, врачей косметологов, дерматологов, а также для врачей-интернов, ординаторов, студентов медицинских вузов.

Содержание

1. История применения ферментных препаратов в хирургии, I. косметологии, дерматологии.
2. Системная энзимотерапия - современный метод лечения II. ферментными препаратами.
3. Основные направления и механизмы действия препаратов системной энзимотерапии.
4. Основные фармакологические свойства полиэнзимных препаратов системной энзимотерапии.
5. Фармакокинетика и фармакодинамика полиэнзимных препаратов.
6. Системная энзимотерапия в дерматологии и косметологии III.
7. Применение системной энзимотерапии при воспалительных дерматозах
8. Применение системной энзимотерапии при акне и острых воспалительных дерматозах
9. Применение системной энзимотерапии при опоясывающем лишае (герпес-зостер), простом рецидивирующем герпесе
10. Применение системной энзимотерапии для профилактики рецидивов простого герпеса после процедуры перманентного макияжа и мезотерапии
11. Применение системной энзимотерапии при красном плоском лишае
12. Применение системной энзимотерапии при демодекозе
13. Применение системной энзимотерапии при сосудистых мальформациях
14. Применение системной энзимотерапии в реабилитации пациентов после косметических процедур
15. Применение системной энзимотерапии для профилактики образования рубцов после косметических процедур
16. Применение системной энзимотерапии при уходе за жирной кожей лица
17. Применение системной энзимотерапии Вобэнзимом в антицеллюлитных программах
18. Применение системной энзимотерапии при алопеции у детей и взрослых
19. Системная энзимотерапия в пластической хирургии IV
20. Применение cистемной энзимотерапии в гнойной челюстно-лицевой хирургии.
21. Клиническая эффективность Вобэнзима и Флогэнзима после реконструктивных и пластических операций.
22. Системная энзимотерапия Вобэнзимом и Флогэнзимом у детей с заболеваниями кожи, нервной системы и оперированных по поводу пороков развития челюстно-лицевой области
23. Применение препаратов системной энзимотерапии V. в программах оздоровления и коррекции массы тела
24. Технологии применения системной энзимотерапии VI

Условные сокращения

• ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
• КОЕ - колониеобразующие единицы
• ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
• ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
• СЭТ - системная энзимотерапия
• ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
• СВЧ ЭМП-гипотермия - супервысокочастотная электромагнитная гипотермия
• α2-М - α2-макроглобулин
• F. I. P.-Ед. - единицы Международной фармацевтической федера ции (Federation International Pharmaceutical)
• ICAM - молекулы клеточной адгезии (Inter-Cellular Adhesion Molecules)
• IL - интерлейкины
• LFA - функциональный лимфоцитарный антиген
• P. E. P.-Ед. - протеолитические единицы Европейской Фармакопеи
• TNF - фактор некроза опухолей
• TGF - трансформирующий фактор роста

Введение

В пособии изложены основные механизмы действия, фармакокинетика и фармакодинамика, дозы и схемы лечения и реабилитации в дерматокосметологии и пластической хирургии с применением протеолитических энзимных препаратов - Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ Мугос Е, производства фирмы «Mucos Pharma», Германия.
Представлены показания и противопоказания к использованию полиэнзимных препаратов, индивидуальные особенности механизмов их действия и рекомендации к назначению.
Системная энзимотерапия (СЭТ) - это современный метод лечения, основанный на комплексном целенаправленном воздействии специально подобранных комбинаций, протеолитических энзимов, влияющих на основные ключевые физиологические и патофизиологические процессы организма. Системная энзимотерапия была внедрена в клиническую медицинскую практику более 40 лет назад М. Вольфом и К. Рансбергером. СЭТ применяется в России более 15 лет при широком круге нозологических форм во многих областях медицины, а также для профилактики.
В пособии подробно рассматриваются вопросы лечения кожной патологии: атопический дерматит, угревая болезнь (акне), алопеция, склеродермия, красный плоский лишай, пиодермии, периоральный дерматит, зудящие дерматозы (экзема, крапивница, почесуха) и др.
Показана целесообразность применения системной энзимотерапии в челюстно-лицевой и пластической хирургии, для нормализации микроциркуляции, уменьшения воспаления и экссудации, и предупреждения возможных фиброзных осложнений в послеоперационном периоде у детей и взрослых. Описывается опыт применения системной энзимотерапии и с целью профилактики и лечения иммунодефицитных состояний, болевого синдрома, отека тканей в зоне операции, профилактики развития серомы в полости раны.
Пособие поможет врачам, занятым в области эстетической медицины - пластическим хирургам, косметологам, дерматологам, стоматологам, а также руководителям косметологических клиник сделать процесс лечения более эффективным и грамотным, и правильно и своевременно назначать препараты системной энзимотерапии.
Применение системной энзимотерапии в косметологии и пластической хирургии у взрослых и детей можно считать перспективным направлением фармакотерапии и фармакопрофилактики кожных заболеваний и послеоперационных осложнений.

I. История применения ферментных препаратов в хирургии, косметологии, дерматологии

Врачи-дерматокосметологи за многолетнюю историю косметологии создали и внедрили в практику высокоэффективные технологии лечения и коррекции эстетических недостатков внешнего облика человека. Однако современные косметические процедуры инвазивны и травматичны, вызывают асептическое воспаление и отек, и могут осложняться инфекционным процессом. В связи с этим актуален поиск новых препаратов, способных уменьшать воспаление и устранять побочные эффекты после инвазивных вмешательств. Такими свойствами обладают полиэнзимные препараты.
Протеолитические энзимы (ферменты) известны с XIX столетия. Однако лишь в 1950-60-х годах, после многих экспериментальных исследований и тщательного изучения, их стали успешно применять для лечения ран как средство биологического воздействия. По мнению В. И. Стручкова и соавт. (1970), это обусловлено более подробным изучением процессов воспаления, механизмов нагноения и сроков заживления гнойных ран, роли белковых молекул в процессе нагноения и некрозов; открытием и изучением разнообразных свойств протеолитических ферментов (некролитических, противовоспалительных и т. д.), деполяризации ДНК и РНК под влиянием ферментов; а также успехами биохимии, обеспечивающими получение кристаллических и высокоочищенных энзимов.
Известно, что некролитические свойства протеолитических энзимов значительно ускоряют процесс естественного очищения ран. Кроме того, доказано, что даже обширные и глубокие раны при использовании энзимотерапии заживали с образованием мягкого и эластичного рубца, что особенно важно в челюстно-лицевой хирургии.
Важным свойством протеиназ, определяющим их эффективность при лечении гнойной инфекции, является способность потенцировать действие антибактериальных препаратов - увеличивать концентрацию антибиотиков в крови и в тканях, повышать чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
В работах В. К. Гостищева (1972) в эксперименте и в клинической практике подтверждены потенцирующий эффект энзимов в отношении действия антибиотиков, повышение чувствительности гноеродной микрофлоры к антибактериальным препаратам, увеличение времени сохранения терапевтических концентраций антибиотиков в зоне воспаления. При разрешении гнойно-воспалительного процесса протеиназы играют важную роль в расщеплении и элиминации детрита, очищении гнойных очагов от мертвых тканей, восстановлении кровообращения в очаге воспаления благодаря фибринолитическому действию, инактивации некоторых биологически активных веществ, ответственных за развитие воспаления (брадикинин, гистамин и др.), в связи с чем уменьшается выраженность явлений гипоксии, ацидоза и нормализуется обмен веществ в зоне воспаления. Таким образом, сочетание энзимо- и антибактериальной терапии реализует этиотропную и патогенетическую направленность комплексного лечения гнойной хирургической инфекции.
В настоящее время известны и применяются протеолитические ферменты животного происхождения - трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза, коллагеназа и дезоксирибонуклеаза; бактериальные - коллагеназа и α-амилаза; стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза; растительного происхождения - бромелаин (из ананасов), папаин (из плодов папайи и листьев дынного дерева).
Примерно в 1950-60-х годах началось применение энзимных препаратов в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Varney-Burch использовал комбинацию трипсина и химотрипсина при осложненных экстирпациях зубов, отмечая, что сроки заживления раны сокращаются в два раза. Наиболее широкое применение энзимные препараты нашли в гнойной челюстно-лицевой хирургии, в большей степени они использовались местно.
Однако при местном применении энзимных препаратов в нативном виде отмечено, что эффективность протеолитических энзимов весьма ограничена диапазоном рН в ране. Существенным недостатком является их неспособность к разложению неденатурированных коллагеновых волокон. Введенный в патологический очаг фермент очень быстро вымывается кровотоком или другими жидкостями.
Решением проблемы на последующем этапе развития местной энзимотерапии явились иммобилизованные формы ферментных препаратов. Практически все ферментные препараты, включенные в иммобилизированные формы, активны в условиях гнойной раны, так как оптимальное значение рН для них ниже 7,0. Медленно высвобождаясь из полисахаридной основы, иммобилизованные энзимы пролонгируют противовоспалительный, противоотечный, протеолитический и тромболитический эффекты. Несмотря на положительные свойства иммобилизованных ферментных препаратов, ряд авторов отмечают и недостатки:

• в первой фазе раневого процесса выраженность воспалительной реакции зависит от активности ферментативных процессов; чрезмерная их стимуляция оказывает повреждающее действие на ткани и способствует развитию инфекции;
• лизируя некротические ткани, ферменты, в том числе и иммобилизованные формы, одновременно повреждают мономерную структуру фибрина;
• в гнойной ране активность протеолитических энзимов достаточно высока, и результаты ферментотерапии в данном случае могут быть сомнительными;
• в ряде случаев при местном применении ферментов в лечении острых гнойных процессов наблюдаются боль, чувство жжения в ране в течение 2-3 ч. после перевязки.

Из других способов введения трипсина и химотрипсина наиболее распространен внутримышечный. Ю. И. Бернадский (1985) рекомендовал введение химопсина и химотрипсина внутримышечно в течение 2-3 дней после вскрытия флегмоны. Однако внутримышечное введение также имеет свои недостатки: нередко наблюдаются выраженные болевые ощущения в месте введения; возможно образование инфильтратов, отмечено значительное снижение активности фермента в очаге воспаления. Наиболее серьезными описанными в литературе осложнениями являются единичные случаи анафилактического шока и другие аллергические реакции (уртикарная сыпь, отек Квинке).
При однократном внутривенном введении протеолитических ферментов больших доз препарата (более 50 мг) возникают чувство жара, приливы крови к голове, которые продолжаются в течение нескольких минут. Отмечены случаи эндофлебита на месте инъекции. При внутривенном введении протеолитических ферментов (например, дезоксирибонуклеазы) также наблюдались случаи тяжелого анафилактического шока. Все это указывает на необходимость обязательного проведения аллергических внутрикожных проб перед применением протеолитических ферментных препаратов.
Анализируя данные литературы об осложнениях энзимотерапии, их можно разделить на три основные группы: аллергические реакции, раздражающее действие препаратов на месте введения и интоксикация, связанная с всасыванием продуктов некролиза.
Зарубежные исследователи внесли существенный вклад в изучение возможностей ферментов в хирургии. В 1959 г. в открытом исследовании на 65 пациентах Е. R. Moore продемонстрировал, что инъекции химотрипсина после пластических операций уменьшают отеки и гематомы. Годом позже Т. Calnar и G. Barr (1961) провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором на 56 пациентах сравнивали эффективность химотрипсина (в форме инъекций) с плацебо.
Исследование подтвердило пользу энзимотерапии, хотя инъекционное введение давало существенные осложнения. Поэтому R. L. Bogner и С. С. Snyder (1962) апробировали пероральное применение больших доз энзимов, которое хорошо себя зарекомендовало у 51 пациента после сложных реконструктивных и пластических операций кожи: ожидаемых осложнений не выявили, а отек был существенно ограничен, что согласуется и с данными других авторов.
В двойном слепом исследовании А. Р. Seltzer (1964) на 49 пациентах после пластических операций носа и лица сравнивал действие перорально назначаемого бромелаина и плацебо. У всех больных, получавших энзимы, наблюдались уменьшение отека, количества случаев экхимозов, воспалений кожи и слизистых оболочек, ускорение заживления.
Бромелаин хорошо проявил себя и в ряде других случаев. Например, T. Vogt-Suter (1970), применяя бромелаин, наблюдал уменьшение отека и боли, а также ускоренное рассасывание гематом. Заживление протекало без осложнений, а время полного выздоровления значительно сокращалось. Очень хорошие результаты были получены и Pasha (1974) у 1262 пациентов. Даже при очень сложных и обширных хирургических вмешательствах хороший результат был достигнут в 72%, а очень хороший - в 25% случаев. В 1965 г. Kahn опубликовал результаты рандомизированного двойного слепого исследования, в котором он сравнивал действие папаина и плацебо на 88 пациентах после пластических операций в области носа. Энзимотерапия оказалась эффективнее, что выражалось в ограничении отека век, уменьшении гематомы, ускорении рассасывания инфильтратов.
Н. Н. Иващенко и соавт. (2001) при применении Вобэнзима в послеоперационном периоде после пластических операций отметили быстрое рассасывание гематом. Ими установлено, что использование препарата особенно эффективно при операциях на лице.

II. Системная энзимотерапия - современный метод лечения ферментными препаратами

Каждый отдельно взятый энзимный компонент в большей или меньшей степени оказывает влияние на разные звенья воспалительного процесса. Например, бромелаин замедляет развитие отека и в меньшей степени проявляет фибринолитические свойства. Трипсин, обладая фибринолитической активностью, не оказывает воздействия на иммунные комплексы. Химотрипсин не влияет на развитие отека. Бромелаин обладает слабовыраженной фибринолитической активностью, но существенно тормозит развитие отека.
Недостатки местного или парентерального введения протеолитических моноэнзимов подтолкнули исследователей к открытию нового направления в лечении различных воспалительных заболеваний - системной энзимотерапии (СЭТ). Учитывая специфичность протеолитических энзимов, фирма «Mucos Pharma» (Германия) разработала серию новых полиэнзимных препаратов.
Системная энзимотерапия - современный метод лечения и профилактики с помощью комплексов взаимодополняющих протеолитических ферментов, обладающих высокой биологической активностью и целенаправленно влияющих на весь организм в целом. Препараты СЭТ более 40 лет успешно используются в клинической практике многих стран в различных областях медицины: терапии, хирургии, гинекологии, педиатрии и т. д. В последние годы спектр показаний для СЭТ распространился на такие области медицины, как лечение злокачественных опухолей, вирусных заболеваний, гнойную хирургию. В России препараты фирмы «Mucos Pharma» для системной энзимотерапии зарегистрированы и применяются с 1994 года.

Наиболее известными энзимными препаратами являются Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е. В их состав входят протеиназы растительного происхождения (папаин - из недозрелых плодов папайи и бромелаин - из ананасов) и животного происхождения - трипсин и химотрипсин, выделяемый из поджелудочной железы животных. В препаратах Вобэнзим и Флогэнзим энзимы комбинируются с рутином. Рутин - витамин РР, флавоноидный гликозид, который добывается из растения Sophora japonica. Он стабилизирует эндотелий сосудов, препятствует экстравазации и оказывает противовоспалительное действие, т. е. дополняет терапевтический эффект энзимов. Кроме того, рутин «отлавливает» свободные радикалы, поэтому используется как радиопротектор.
Необходимо отметить, что Флогэнзим - препарат 2-го поколения. В его состав вошли трипсин, бромелаин и рутин, концентрация которых выше по сравнению с таковой в Вобэнзиме, поэтому Флогэнзим более активно влияет на течение острых и подострых воспалительных процессов. При увеличении специфической активности удалось сохранить хорошую переносимость энзимов.
Первое преимущество новых полиэнзимных препаратов перед моноэнзимными препаратами, содержащими компоненты одного происхождения, - кооперативность, потенцирование, взаимное усиление биологической активности в отношении субстратов.
К настоящему времени при проведении собственных исследований и при изучении множества литературных данных мы не нашли указаний на нежелательное взаимодействие препаратов системной энзимотерапии с другими лекарственными средствами. Выявлено, что при одновременном использовании энзимов с антибиотиками повышается концентрация последних в сыворотке крови и тканях.
Второй положительный момент СЭТ - отсутствие выраженных побочных действий, хорошая переносимость препаратов. Препараты СЭТ производятся в виде таблеток, покрытых кислотоустойчивой кишечнорастворимой оболочкой, которая предохраняет энзимы от воздействия желудочного сока, поэтому они растворяются только в тонкой кишке, где часть энзимов всасывается в кровь, сохраняя свои биологические свойства, а нерезорбированная часть участвует в процессах пищеварения, поддержании микробиоценоза и экологии кишечника.
Третьим достоинством препаратов является путь введения, позволяющий сохранять высокую активность компонентов длительное время, независимо от наличия кислой среды в гнойной ране.

Основные направления и механизмы действия препаратов системной энзимотерапии:

В настоящее время доказано, что под действием компонентов Вобэнзима, Флогэнзима, Вобэ-Мугоса Е снижается активность воспалительных процессов и модулируются защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспаления на всех его стадиях. При непосредственном участии энзимов снижается выраженность медиаторной атаки в зоне воспаления и повреждение тканей. Рутин стабилизирует проницаемость сосудистой стенки, обеспечивая восстановление микроциркуляции, ликвидации отека, препятствует экстравазации плазмы и форменных элементов крови. Препараты системной энзимотерапии уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и фибрина из зоны воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, усиливают пластические свойства эритроцитов, что ведет к облегчению утилизации продуктов воспаления, улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами и ускоряет репаративные процессы.
Энзимы, входящие в состав Вобэнзима, Флогэнзима, Вобэ-Мугоса Е, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов (моноцитов/макрофагов, естественных киллерных клеток, Т-лимфоцитов). На этом фоне происходит регуляция продукции цитокинов - увеличивается в случае сниженной концентрации для адекватного воспалительного ответа (IL-1Я, IL-6, IL-10, IL-12 и др.) и снижается при сверхпродукции. Наряду с этим, протеиназы могут подавлять экспрессию цитокиновых рецепторов, осуществлять их «отщепление» от клеток (шединг), а также снижать активность адгезивных молекул.
Процессы физиологического отщепления и резорбции выполнивших свою функцию рецепторов (шединг) регулируются активностью локальной и/или системной протеолитической (сывороточной) системы, активизирующейся при назначении энзимов. Протеиназы способны активизировать выведение патогенных иммунных комплексов, которые в повышенных концентрациях блокируют функции фагоцитов, расщеплять циркулирующие и фиксированные в тканях иммунные комплексы, а также тормозить их продукцию. Следовательно, препараты системной энзимотерапии оказывают иммунорегулирующее действие на различных уровнях иммунной системы. В целом же, согласно современным данным, существует несколько точек приложения и механизмов воздействия СЭТ на основные звенья воспалительного, иммунного процесса, которые представляются последовательностью эффектов, отображенных на схеме.

Основные механизмы действия препаратов системной энзимотерапии на воспалительный процесс

1 - противоотечное действие трипсина, химотрипсина и бромелаина и протективное действие папаина; 2 - повышение концентрации плазминогена в плазме крови; 3 - снижение образования фибрина и лизис уже образовавшихся тромбов; 4 - повышение клиренса иммунных комплексов, утрата их способности активизировать каскад комплемента; 5 - увеличение продукции цитокинов мононуклеарами, стимуляция гранулоцитов, стимуляция натуральных киллеров; 6 - снижение экспрессии адгезивных молекул; 7 - снижение уровня α2-макроглобулина; 8 - ингибирование дегрануляции мастоцитов; 9 - уменьшение активации тромбоцитов.

Основные фармакологические свойства полиэнзимных препаратов системной энзимотерапии

Применение препаратов СЭТ запускает фибринолиз посредством активации плазминогена, который содействует деполяризации, изменению качества фибрина и растворению микротромбов. Кроме того, энзимы влияют на клетки крови, снижая агрегационную способность тромбоцитов и повышая эластичность эритроцитов. Все это ведет к снижению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств.
Препараты СЭТ снижают общее количество холестерина, триглицеридов и ЛПНП (ЛПОНП), снижают вязкость крови, способствуют улучшению ее реологических свойств.
Экспериментально и клинически доказано, что энзимы ускоряют растворение тромбов и рассасывание гематом.

Противоотечный эффект. Энзимные препараты способны уменьшать уже существующий отек, а при профилактическом приеме существенно уменьшать его формирование. Протеиназы расщепляют экстравазально выделенный фибрин, другие протеины и пептиды, снижают в пораженной ткани их осмотический эффект и повышенное онкотическое давление. Снижение агрегации и лизис тромбов улучшают микроциркуляцию венозный и лимфатический отток, что, в свою очередь, ускоряет выведение из тканей продуктов воспаления и распада.
Анальгетический эффект. Первичный анальгетический эффект препаратов обусловлен ингибированием циклоксигеназы, вследствие чего угнетается образование простагландина.
Вторичный эффект реализуется путем прямого протеолиза медиаторов воспаления и косвенного влияния в виде снижения онкотического давления и напряжения тканей, уменьшения отека тканей, в результате чего снимается сдавление нервных окончаний. За счет улучшения микроциркуляции усиливается оксигенация и снижается гипоксия, устраняется ишемия.
Противовоспалительный эффект. Препараты СЭТ сокращают катаболическую (деградационную) и ускоряют анаболическую (репа рационную) фазу воспаления, т. е. оптимизируют как количественно, так и качественно течение воспалительной реакции, в отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов, действие которых основано только на ингибировании циклооксигеназы, вследствие чего угнетается образование простагландина, участвующего в развитии воспаления, отека и боли.
Иммуномодулирующий эффект. Влияние полиэнзимных препара тов СЭТ на иммунную систему нельзя охарактеризовать ни как иммуноподавляющее, ни как иммуностимулирующее, оно определяется как «иммунонормализующее». Протеиназы способны влиять на процессы иммунной системы на самых разных уровнях, оказывая при этом регулирующее, нормализующее воздействие. Ключевым механизмом является модуляция продукции, транспорта и клиренса (удаления) цитокинов - молекул, регулирующих основные защитные реакции организма (выраженность и длительность воспаления, отека, нарушений микроциркуляции, иммунных ответов на патологические агенты).
Эффект потенцирования. Протеиназы, особенно их комбинации, повышают концентрацию антибиотиков, химиопрепаратов в тканях. Это явление объясняется способностью протеиназ улучшать микроциркуляцию и реологию крови. Barsom и соавт. (1982, 1983) установили, что комбинация Вобэнзима с антибиотиком повышает эффективность лечения за счет увеличения концентрации антибиотиков в сыворотке крови. Согласно результатам работы J. P. Guggenbichler (1988), Вобэнзим способен увеличивать проникновение антибиотиков в абсцессы стафилококковой природы. В работах В. В. Теца и соавт. (2003, 2006) продемонстрировано по вышение эффективности влияния антибактериальных препаратов на микроорганизмы в опытах in vitro как на лабораторные штаммы, так и на микроорганизмы, полученные в клинических условиях от пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Энзимы повреждают микробные колонии, нарушают межмикробное взаимодействие и передачу факторов резистентности, что обеспечивает более высокий результат применения антибиотиков.

Основные механизмы интегрального клинического потенцирования действия антибактериальных препаратов.

Усиление с помощью препаратов СЭТ биологической активности антибактериальных, противовирусных, антимикотических, антипротозойных лекарственных средств (препаратов этиотропной терапии) - бустер-эффекты:

1. Препараты СЭТ улучшают условия доставки этиотропных препаратов:
   - повышают всасывание этиотропных препаратов;
   - улучшают микроциркуляцию крови, в том числе в очаге воспаления;
   - способствуют конкурентному взаимодействию с транспортными белками крови - α2-макроглобулином и прочими транспортными белками крови;
   - усиливают некролиз, способствуют расщеплению детрита в очаге воспаления, т. е. усиливают эффект санации в очаге воспаления;
   - обеспечивают очищение клеточной мембраны как клеток хозяина (носителя), так и возбудителя способствуют увеличению проницаемости мембран.
2. Препараты СЭТ улучшают доступность рецепторного аппарата клеток-носителя и возбудителя (что особенно важно для противовирусных и антипротозойных средств).
3. Снижают кислотность среды в очаге воспаления, особенно в полостях, улучшая тем самым условия для воздействия антибиотиков.
4. Улучшают доставку антибиотиков к микроорганизмам, в том числе, находящимся в структуре микробных сообществ.
5. Энзимы повреждают микробные колонии, нарушают межмикробное взаимодействие и передачу факторов резистентности, что обеспечивает более высокий результат применения антибиотиков.

Устранение побочных эффектов с помощью препаратов СЭТ при использовании лекарственных средств этиотропной терапии - сервис эффекты:

• уменьшение токсичности этиотропных препаратов (противовирусных, антимикотических, антипротозойных и т. д.);
• защиты печени (гепатопротекция) от вредного воздействия этиотропных препаратов;
• уменьшение выраженности вторичного (ятрогенного) дисбактериоза кишечника: снижение частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии.

Фармакокинетика и фармакодинамика полиэнзимных препаратов.

Энзимы, входящие в состав препаратов СЭТ, всасываются в тонком кишечнике. Механизм резорбции макромолекул включает резорбцию через окончания микроворсин, эндоцитоз через знтероциты и мембранозные М-клетки на поверхности пейеровых бляшек, а также транспорт с помощью мигрирующих лимфоцитов. В исследованиях in vivo экспериментальным животным через желудочный зонд вводили меченные изотопами 14С- и 3Н гидролазы Вобэнзима. Было установлено, что абсорбция гидролаз Вобэнзима возможна из кишечника. В интервале от 45 мин до 2 ч определялся максимальный уровень радиоактивных изотопов в периферической крови, и только спустя 24 ч этот показатель возвращался к норме. Путем применения SDS-гелиевого электрофореза (в одночасовых пробах) было установлено, что около 86% активности связано с макромолекулами, молекулярная масса которых соответствовала изучаемым гидролазам. Исследования по изучению всасывания бромелаина у здоровых добровольцев показали, что препарат сохраняет свою каталитическую активность, связываясь с антипротеазой.
В многоцелевом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, выполненном на здоровых испытуемых, было показано, что протеолитическая активность сыворотки увеличивается при энтеральном приеме системных энзимов и имеет четкий дозозависимый эффект. Через 12 ч протеолитическая активность плазмы крови приближалась к нормальным физиологическим значениям. Дальнейшее увеличение дозы препарата выше определенной максимальной величины не изменяло протеолитической активности сыворотки крови. Изучение зависимости терапевтического эффекта энзимных препаратов от их дозы: Вобэнзима по 3-10 таблетки 3 раза в сутки; Флогэнзима - по 2, 6, 12 таблеток в сутки в сравнении с плацебо показало увеличение и биохимических и клинических эффектов при увеличении дозы энзимов. Полученные результаты выявили четкую зависимость эффекта от дозы: высокие и стандартные дозы оказались более эффективными (p < 0,001), чем малые дозы или плацебо. Однако разницы между режимом высоких и стандартных доз не было, как не было ее между режимом малых доз и плацебо.
Показано, что уже в самом процессе резорбции энзимы связываются с антипротеазами (главным образом, с α2-макроглобулином). Связь между α2-макроглобулином (α2-М) и протеолитическими ферментами является обратимой.
Ферменты располагаются внутри α2-М, сохраняя при этом свою каталитическую активность и пространственную ориентацию по отношению к своему субстрату. Энзимы, находясь в таком комплексе, оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы, поэтому даже при длительном приеме они не проявляют антигенных свойств. В результате взаимодействия с протеиназами «медленная» форма α2-М превращается в «быструю», что ведет к образованию биологически активной молекулы, опосредующей влияние протеиназ на тонкие биохимические процессы в организме. Одновременно с этим комплекс α2-М - протеиназа приобретает дополнительные способности к связыванию с цитокинами и гормонами. Таким образом, именно комплекс α2-М - протеиназа играет важнейшую роль в реализации эффектов СЭТ. α2-М адсорбирует и регулирует уровень ряда цитокинов. Комплексы протеаза - антипротеаза обладают важными регулирующими свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений, травмированных тканях (в этих местах возможно проникновение благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов), в иммунологически активных зонах и других патологически измененных тканях.
Под влиянием различных физических и химических факторов происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы проявляют свою протеолитическую активность. Находящиеся в кровеносном русле свободные или связанные с антипротеазами энзимы фагоцитируются клетками системы мононуклеарных фагоцитов либо подвергаются распаду до аминокислот и элиминируются естественным путем. Нерезорбированные активные компоненты препаратов СЭТ продолжают движение по кишечнику и включаются в процесс пище варения.

III. Системная энзимотерапия в дерматологии и косметологии

Показания к использованию препаратов системной энзимотерапии в качестве монотерапии и в комплексном лечении:

Кожные заболевания инфекционно-воспалительного генеза, резистентные и трудно поддающиеся медикаментозной терапии:

• угревая болезнь (акне);
• нарушения роста волос (алопеция ареата, очаговое облысение);
• нарушения пигментации - дисхромии, витилиго;
• хейлиты;
• себорея;
• себорейная форма экземы;
• фотодерматозы;
• очаговая ювенильная склеродермия;
• поздняя кожная порфирия;
• псориаз;
• атопический дерматит;
• красный плоский лишай;
• старческая атрофия кожи;
• опоясывающий лишай (герпес-зостер);
• келоидные рубцы

Общие показания к использованию в хирургии:

• пред- и послеоперационные состояния, требующие предупрежде ния возникновения отека или его существенного ограничения имеющегося;
• состояния, требующие быстрой ликвидации очага некроза и эли минации воспалительного детрита; уменьшения экссудации, очи щения и ускорения пролиферации в гнойной ране;
• пред- и послеоперационные состояния, требующие снижения вязкости крови, уменьшения агрегации тромбоцитов и эритро цитов;
• предоперационные состояния с большим риском возникновения воспалительных осложнений; послеоперационное разрешение воспалительных и инфильтративных процессов в тканях;
• пред- и послеоперационные состояния, требующие повышенной концентрации антибиотиков и химиотерапевтических препара тов в тканях, активации вялогранулирующих ран;
• синдром длительного (позиционного) сдавления;
• улучшение реологических свойств крови;
• спаечный процесс.

Использование с профилактической целью:

• профилактика развития гипертрофических и келоидных рубцов;
• профилактика тромбообразования;
• профилактика спаечной болезни.

Применение системной энзимотерапии при воспалительных дерматозах:

Врачи-дерматокосметологи за много лет создали и внедрили в практику высокоэффективные технологии лечения и коррекции косметических недостатков внешнего облика. Однако инвазивные косметические процедуры травматичны, вызывают асептическое воспаление и отек, а в некоторых случаях и инфекционное воспаление. В связи с этим целесообразно присоединять к общей схеме лечения препараты СЭТ, которые способны устранять и предупреждать побочные эффекты применения лечебно-профилактических методов в дерматокосметологии, оказывая при этом и собственное полимодальное действие.
При острых воспалительных дерматозах - пиодермии и лишае, угревой сыпи (акне), поздней кожной порфирии эффективность Вобэнзима обосновывается наличием противовоспалительного, иммуномодулирующего и других эффектов, а также способностью увеличивать эффективность антибактериальных и специфических противовирусных препаратов с параллельным снижением их побочных действий и токсичности. При этом ускоряется регресс клинических проявлений (эритема, отечность, зуд), уменьшается количество высыпных элементов, оптимизируется течение процессов репарации, эпителизации, пигментации и предотвращается грозное осложнение конглобатных угрей - развитие гипертрофических, а нередко и келоидных рубцов.
При хронических воспалительных дерматозах - атопическом дерматите, экземе, очаговой склеродермии, псориатическом артрите и др., в патогенезе которых существенную роль играют нарушения иммунной регуляции и деятельности желудочно-кишечного тракта, применение Вобэнзима позволяет добиваться существенного улучшения состояния больных с ускорением редукции основных проявлений заболевания. При этом происходит коррекция показателей иммунитета, а также нормализация функции ЖКТ, в первую очередь, поджелудочной железы, тонкого кишечника, что способствует восстановлению процессов переваривания, всасывания и, соответственно, уменьшению антигенной нагрузки и сенсибилизации. Улучшается экология кишечника и микробный антагонизм естественной микрофлоры.
Значительную часть обращений в косметологические лечебные учреждения составляют пациенты с нарушением роста волос - с различными формами очагового и диффузного облысения, пигментообразования, дисхромий, очаговой склеродермией, хейлитами, себорейными формами экземы, фотодерматозами, псориазом.
Несмотря на существенные различия в местной клинической картине, у таких больных имеется ряд общих патогенетических нарушений. Это, прежде всего, наличие воспалительных изменений в коже, сопровождающихся более или менее выраженными нарушениями микроциркуляции, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, вегетативного и психологического статуса, а также патологии пищеварительного тракта, почек, некоторых других органов. Для достижения положительного эффекта при лечении указанных выше дерматокосметологических заболеваний в настоящее время назначают большое число различных средств и методов лечения, влияющих на выявленные механизмы заболевания в виде сложных лечебных комплексов. Однако даже при их использовании сроки терапии данных заболеваний длительны и составляют от 6 мес до 2-3 лет. Более того, нередко возникают побочные явления и осложнения, вызванные употреблением внутрь большого числа разнообразных по механизму действия препаратов.
Далеко не каждый ребенок в состоянии перенести без проблем подобную терапию. Наиболее перспективным в настоящее время представляется использование нового высокотехнологичного препарата системной энзимотерапии, обладающего противовоспалительным, анальгетическим, иммуномодулирующим и многими другими свойствами, - Вобэнзима.
В. А. Молочков (2001, 2007) при анализе применения Вобэнзима при атопическом дерматите (26 больных), зудящих дерматозах (экземе, крапивнице, почесухе) (10 больных), красной волчанке (27 больных), склеродермии (28 больных), алопеции (32 больных) и акне (37 больных) отметил уменьшение зуда, быструю эпителизацию мокнущих эрозий, рассасывание инфильтрационных очагов, разрешение гнойные. Кроме того, улучшалось общее самочувствие пациентов, исчезали симптомы заболеваний ЖКТ.
На фоне применения Вобэнзима отмечена нормализация или тенденция к нормализации лабораторных показателей - общего анализа крови, мочи. При этом происходит коррекция показателей иммунитета, деятельности ЖКТ. Сходные данные представляют и ряд других авторов. Так, Н. С. Смирнова и соавт. (1999-2003) при анализе результатов лечения более 500 детей с хроническими воспалительными дерматозами (атопический дерматит, алопеция ареата, экзема, очаговая склеродермия, рецидивирующая крапивница, почесуха и др.) отметили значительное сокращение сроков лечения и госпитализации, увеличение длительности ремиссии, сокращение медикаментозной нагрузки на фоне увеличения адаптационных возможностей организма. Также положительное влияние на состояние ЖКТ отмечали С. В. Бельмер, Н. Г. Короткий, Е. Б. Григорьева (2001-2003), при атопическом дерматите; С. А. Волков, С. В. Романова (2003) при различных вариантах синдрома мальабсорбции и др.
Сочетание полимодальных эффектов - влияния на состояние кожи, иммунной системы, ЖКТ - отмечается и в исследованиях Я. А. Гончаровой (2001), применявшей Вобэнзим и Вобэ-Мугос более чем у 210 пациентов при псориазе, поражении волосистой части головы, ограниченной склеродермии, а также при вульгарных угрях, розацеа и демодекозе, кольцевидной гранулеме и гипертрофических рубцах. Отмечено значительное улучшение клинической картины за счет иммунонормализующего действия системных энзимов, улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции и оптимизации трофики в зоне патологического очага, противовоспалительного и противоотечного действия энзимов.
При ювенильной склеродермии исследователи под руководством В. А. Кельцева (1999-2001) делают акцент на значительном улучшении состояния кожи, восстановлении иммунитета и кровотока в пораженных участках конечностей с профилактическим влиянием на процессы фиброзирования.
Рекомендуемая схема применения. Вобэнзим - по 5 таблеток 3 раза в день на фоне основной терапии хронических дерматозов, далее по 3 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 3 месяца для профилактики обострений, общая длительность лечения определяется врачом. У детей применяется волнообразная схема.

Применение системной энзимотерапии при акне и острых воспалительных дерматозах.

Акне (вульгарные угри, угревая болезнь) - хроническое кожное заболевание мультифакторной природы, связанное с поражением сальных желез. На жирной коже проявляется образованием множественных комедонов и воспалительных папуло-пустулезных элементов, преимущественно в себорейных зонах лица, спины, области декольте.
В зависимости от наличия на коже наиболее часто встречающихся первичных морфологических элементов выделяются следующие клинические разновидности акне: невоспалительные, воспалительные (по верхностные и глубокие) и акне нетипичной локализации.
Вариабельность воспалительных элементов акне стала основанием для подразделения их на ряд форм: папулезные, пустулезные, узловатые. Менее «тяжелым» вариантом узловатых акне являются индуративные, более «тяжелым» - шаровидные, на громожденные, конглобатные (с двумя и более черными головками).

Кроме того, выделяют тяжелые деструктивные типы поражений: узловато-кистозные, абсцедирующие, колликвативные, келоидные, рубцующиеся, осложненные дренирующими синусовыми трактами и абсцедирующими фистулезными ходами. В обозначениях диагнозов акне учитываются также формы с нетипичной локализацией и редкие синдромы, сопровождающиеся системными симптомами, лихорадкой, недомоганием, артропатией, иммунопатологическими изменениями с тяжелой внекожной симптоматикой.

К тяжелым деструктивным кожным поражениям относятся:

• конглобатные акне (аcne conglobata);
• узловатокистозные акне (аcne nodulocystica);
• триада фолликулярной окклюзии (конглобатные акне, инверсные акне, абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы);
• акне-тетрада (конглобатные и инверсные акне, склерозирующий и подрывающий перифолликулит затылка, пилонидальные синусы и сакральный дерматит);
• инверсные апокриновые акне с суппуративным гидраденитом;
• инверсные акне головы типа cutis verticis gyrate;
• молниеносные акне (аcne fulminans);
• пиодермия лица (рyoderma faciale);
• твердый персистирующий отек лица при акне;
• акне-васкулит (vasculitic acne);
• акне-келоид (аcnekeloidalis).

Учитывая выраженный противовоспалительный, иммуномодулирующий и другие эффекты, а также способность увеличивать активность антибактериальных препаратов с параллельным снижением их побочных действий и токсичности А. В. Самцов, В. И. Мазуров, (1999); А. А. Кубанова, А. С. Повалюхина (2000-2003); Я. А. Гончарова (2001), В. В. Савенков (2002); Э. В. Водовозова, Л. Н. Леденева (2003); О. Е. Акилов, Н. С. Смирнова (2004); Е. С. Васильева (2008) и др. включали в препараты СЭТ в комплексную терапию акне, что позволило им добиться лучших результатов лечения: выздоровления, значительного улучшения, а также существенного снижения частоты случаев неэффективного лечения. Положительная динамика кожного процесса сопровождалась улучшением показателей иммунной системы у пациентов, принимавших СЭТ, и достоверного снижения титра антител к условно-патогенному стафилококку.
При лечении конглобатных угрей, абсцедирующей пиодермии применение СЭТ позволило уменьшить дозу антибиотиков и сократить длительность их приема. Отмечено, что прием полиэнзимных препаратов СЭТ ускоряет регресс высыпных элементов, достоверно снижает угревую нагрузку, оптимизируется течение процессов репарации, эпителизации и пигментации. Предотвращается такое грозное осложнение, как развитие гипертрофических, а нередко и келоидных рубцов, образование конглобатных угрей.
Рекомендуемая схема применения: Вобэнзим - по 7 таблеток 3 раза в день в остром периоде (в том числе в сочетании с антибиотиками). По мере стихания острых явлений - по 5 таблеток 3 раза в день. Курс лечения - 3 месяца в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и клинических проявлений (зуд, отечность, эритема и др.). По мере разрешения воспалительных изменений доза Вобэнзима может быть снижена до 3 таблеток 3 раза в день. При тяжелых деструктивных кожных поражениях лечение необходимо продолжать до 6 месяцев с целью контроля формирования рубца и для нормализации секреции сальных желез.
Вобэнзим назначают непосредственно после дренирования гнойных очагов и электрокоагуляции гнойных угрей. Вобэнзим также показан для обеспечения высокой концентрации антибиотиков в очаге воспаления.
Применение Вобэнзима приводит к быстрому уменьшению угревой нагрузки и предупреждению образования рубцов, купированию субъективной симптоматики, при этом наблюдаются коррекция иммунного статуса и улучшение деятельности ЖКТ. Достоверно увеличиваются сроки ремиссии (по сравнению с пациентами, не получавшими Вобэнзим).
Показано, что при периоральном дерматите, пиодермии Вобэнзим обеспечивает потенцирование действия этиотропных антибактериальных средств, ускоряя выздоровление (улучшение), продлевая ремиссию; при лишае, угревой сыпи (акне), поздней кожной порфирии применение Вобэнзима обосновывается совокупностью противовоспалительного, иммуномодулирующего и других эффектов, а также способностью увеличивать эффективность антибактериальных и специфических противовирусных препаратов с параллельным снижением их побочных действий и токсичности. При этом ускоряется регресс клинических проявлений (эритемы, отечности, зуда), уменьшается количество высыпных элементов, оптимизируется течение процессов репарации, эпителизации, пигментации и предотвращается грозное осложнение конглобатных угрей - развитие гипертрофических, а нередко и келоидных рубцов.
Атопический дерматит. Аллергодерматозы - одна из наиболее актуальных проблем современной дерматологии, широко распространенная патология у детей и взрослых независимо от пола. Среди аллергических заболеваний кожи значительно преобладает атопический дерматит, с этой проблемой сталкивается около 3-5 % населения земного шара. В структуре общей заболеваемости больных дерматозами на долю атопического дерматита, по данным разных авторов, приходится от 5 до 30 %.
В последние десятилетия отмечаются неуклонный рост заболеваемости атопическим дерматитом, изменение характера его протекания: наблюдается более тяжелое его течение, увеличение количества резистентных к терапии и инвалидизирующих форм болезни. В связи со значительным ростом числа больных атопическим дерматитом, у которых лечение оказывается неудачным, весьма актуально своевременно и объективно оценивать эффективность проводимой терапии на ее ранних этапах.
Обследование больных с атопическим дерматитом методом отражательной сканирующей микроскопии выявило, что патоморфологические признаки, свойственные данному заболеванию, связаны с нарушением липидных структур и частичной потерей воды из верхних слоев эпидермиса, утолщение рогового слоя (признак гиперкератоза), межклеточный отек дермы периваскулярного характера, увеличение количества меланина в клетках базального слоя.
Многие авторы отмечают положительное влияние СЭТ, а именно Вобэнзима, на патогенетические механизмы, течение и прогноз при атопическом дерматите. Большинство этих работ основаны на наблюдениях детского контингента, однако охватывают значительные когорты пациентов (более 1000 наблюдений). Подчеркивается полимодальное влияние СЭТ на патогенетические механизмы заболевания, в первую очередь, на состояние иммунитета, пищеварительной системы, обменных процессов, что позволяет достоверно ускорять наступление клинико-лабораторной ремиссии, восстанавливать иммуногомеостаз, корригировать нарушения переваривания и всасывания, снижать медикаментозную нагрузку. Н. С. Смирновой, Ю. Н. Кошевенко (2001) впервые описано выраженное противозудное действие Вобэнзима. Применение Вобэнзима у взрослых пациентов также приносит ощутимые положительные результаты, отмечают А. В. Самцов, Т. Н. Королькова (1999); Б. А. Шамов (2003).
Рекомендуемая схема применения: Вобэнзим - по 5 таблеток 3 раза в день на фоне основной терапии, далее по 3 таблетки 3 раза в день. Курс лечения - 3 месяца для профилактики обострений, общая длительность лечения определяется врачом. У детей применяется волнообразная схема.

Применение системной энзимотерапии при опоясывающем лишае (герпес-зостер), простом рецидивирующем герпесе.

С учетом высокой заболеваемости и распространенности проблема герпеса остается исключительно актуальной в настоящее время. Часто стертая картина течения, скрытое носительство, халатное отношение больных к своему здоровью делают проблему герпеса крайне опасной для косметолога в связи с возможными осложнениями при проведении различных косметических процедур, таких как перманентный макияж губ, мезотерапия и т. д. Имеется достаточно большой опыт использования системной энзимотерапии при герпетической инфекции, в том числе зарубежный, однако косметологическое аспекты такой терапии пока изучены недостаточно.
Показано, что системная энзимотерапия (Вобэнзим и Вобэ-Мугос Е) индуцирует синтез IL-1, IL-2, нормализует продукцию эндогенных интерферонов (ИФН), оказывает прямое противовирусное действие.
При опоясывающем лишае (герпес-зостер) и простом рецидивирующем герпесе целесообразно назначение препарата Вобэ Мугос Е. Начинать лечение следует как можно раньше, при появлении первых признаков обострения заболевания, в сочетании с противовирусными препаратами и индукторами интерферонов.
Рекомендуемая схема применения: Вобэ-Мугос Е по 3 таблетки 3 раза в день до исчезновения симптомов, далее - 2-4 недели по 2 та блетки 2 раза в день. Вобэнзим применяют в этой ситуации по 5-7 таблеток 3 раза в день по такой же схеме.

Применение системной энзимотерапии для профилактики рецидивов простого герпеса после процедуры перманентного макияжа и мезотерапии.

Общеизвестно, что процедура перманентного макияжа губ провоцирует рецидив простого герпеса у 98 % пациентов. Назначение Вобэ Мугоса Е после процедуры предупреждает развитие обострений герпеса.
Некоторые косметологи отмечают, что у пациентов, получавших Вобэнзим до процедуры перманентного макияжа, практически отсутствует отек красной каймы губ, корочки отторгаются значительно раньше. Применение Вобэнзима в предманипуляционном периоде позволяет предотвратить или снизить выраженность герпетического поражения красной каймы губ.
Рекомендуемая схема применения: Вобэ-Мугос Е по 5 таблеток 3 раза в день в течение недели, за 2-3 дня до манипуляции препарат отменяют. При возникновении рецидива присоединяют этиотропные противовирусные препараты в сочетании с Вобэнзимом по 7 драже 3 раза в день или Вобэ-Мугос Е по 3 драже в день до исчезновения симптомов, далее - 2-4 недели по 2 таблетки 2 раза в день. Общая длительность лечения определяется врачом.

Применение системной энзимотерапии при красном плоском лишае.

Л. В. Петрова и Л. В. Берзегова (2001) применяли Вобэнзим у 80 пациентов с различными формами заболевания: 25 с типичной формой, 25 - с эксудативно-гипермической, 20 - с эрозивно-язвенной и 10 с гиперкератической. Выраженный противозудный эффект также отмечен у больных с красным плоским лишаем, экземой и атопическим дерматитом.
При типичной форме у 12 больных отмечено разрешение процесса, у остальных - уменьшение высыпаний, болей, зуда, гиперемии. Эксудативно-гипермическая форма у 15 больных перешла в типичную, при эрозивно-язвенной форме у 7 человек произошла полная эпителизация эрозий. Выраженного эффекта не наблюдалось лишь у больных с гиперкератической формой. Рекомендуемая схема применения: Вобэнзим - по 5 таблеток 3 раза в день на фоне основной терапии, далее по 3 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 1 месяц в комплексе с антигистаминным препаратом (Кетотифен или аналоги по 1 таблетке ежедневно).

Применение системной энзимотерапии при демодекозе.

Включение Вобэнзима в комплексную терапию демодекоза позволяет нивелировать иммунологические нарушения, потенцировать эффективность этиотропной терапии. Это приводит к снижению общего клещевого счета (ОКС) и, соответственно, уменьшению клещевой плотности с последующей редукцией папулезных элементов, устранению отека и воспаления. Рекомендуемая схема применения: Вобэнзим - по 5 таблеток 3 раза в день на срок до 30 дней, дальнейшее применение зависит от клинических проявлений и может повторяться.

Применение системной энзимотерапии при сосудистых мальформациях.

С.В.Куликов, 2002, применял СЭТ при лечении сосудистых мальформаций различной этиологии. В сочетании с современными методами лечения: СВЧ ЭМП-гипотермия, селективной лазерной коагуляцией, рентгенэндоваскулярной эмболизацией, а также традиционными хирургическими вмешательствами, при лечении 150 детей с капиллярными ангиодисплазиями выявлено достоверное положительное влияние на состояние иммунитета (по сравнению и с исходными данными, и с контролем). Им было установлено быстрое снижение отека, болевого синдрома, кожного зуда. УЗИ-ангиосканирование и ангиография выявили выраженную нормализацию гемодинамики под воздействием энзимов. Рекомендуемая схема применения: Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день в течение 1 недели до проведения аппаратных вмешательств, за 2-3 дня до манипуляции препарат отменяют. В послеоперационном периоде длительность СЭТ составляет 3-4 недели. Общая длительность лечения определяется врачом.

Применение системной энзимотерапии в реабилитации пациентов после косметических процедур.

В последнее время в косметологии современные методы коррекции косметических дефектов стали более агрессивны. В частности, широко применяются методы, повреждающие целостность кожного покрова (механическая и лазерная дермабразия, механические, химические и лазерные пилинги), инъекционные методы коррекции морщин, мезотерапия и т. д. Часто применяются химические пилинги, которые, по сути, являются химическим ожогом кожи, исходом которого, как правило, является шелушение. Эти процедуры травматичны и сопровождаются отеком ткани, эритемой и воспалительной реакцией, болезненностью. Ежедневная обработка раневой поверхности, например, крепким раствором марганцевокислого калия после механической дермабразии, вызывает нарастание не только выраженного отека первые 3 дня, но острую боль при его ежедневном применении в течение 5-6 дней. В те чение 2-3 месяцев после операции сохраняется покраснение кожи, так называемая послеоперационная эритема. Этот период особенно тяжело переносится больными.
Включение Вобэнзима в период восстановления после дермабразии и пилинга (особенно срединных и глубоких) позволяет быстрее уменьшать отек, уменьшить гиперемию, сократить сроки заживления раневой поверхности, предупредить возникновение инфекционных осложнений. При проведении антибактериальной терапии Вобэнзим увеличивает эффективность антибиотиков и уменьшает побочные эффекты.
Описанные хирургами и офтальмологами положительные эффекты оптимизации репаративных процессов объясняются влиянием СЭТ на процессы коллагенообразования, контроля над формированием рубца, предотвращением неоваскуляризации.
В наблюдениях Т. И. Жигульцовой и соавт. (2001) отмечено, что у пациентов после дермабразии, принимавших Вобэнзим, первая фаза раневого процесса протекла существенно легче, отек и болезненность были незначительны или отсутствовали совсем, общее самочувствие пациентов улучшалось. Вторая и третья фаза раневого процесса (регенерация и эпителизация) протекали также благоприятно: пациенты, принимавшие Вобэнзим, субъективно легче переносили эту стадию лечения, явления воспаления отсутствовали, в то время как пациенты контрольной группы отмечали местный дискомфорт, наличие трещин и серозного отделяемого, не проходившие к 14-му дню после дермабразии.
Рекомендуемая схема применения: профилактически за 2 недели до проведения дермабразии или пилинга, Вобэнзим назначают по 5 таблеток 3 раза в день, на этапе реабилитации пациентов Вобэнзим - по 5 таблеток 3 раза в день. Курс лечения 1,5-2 мес, далее - по показаниям.

Применение системной энзимотерапии для профилактики образования рубцов после косметических процедур.

Назначение Вобэнзима в сочетании с СВЧ-криодеструкцией позволяет минимизировать воспалительные проявления, уменьшить зуд, жжение, сократить сроки полного заживления до 2-3 недель (в группе контроля этот срок составляет 3-4 недели). При проведении криодеструкции с кортикостероидами применение Вобэнзима уменьшает частоту и выраженность их побочных эффектов. В случае удаления доброкачественных новообразований (в особенности на коже век) на значается Флогэнзим, что позволяет уменьшить выраженность воспаления, сроков отека, гиперемии и предупреждает аномальное формирование рубца.
Рекомендуемая схема применения: за 7 дней до процедуры криодеструкции рубцов Вобэнзим назначают по 5 таблеток 3 раза в день. После криодеструкции рубцов Вобэнзим продолжают принимать по 5 таблеток 3 раза в день. Курс лечения 2 мес, далее - по показаниям.
После криодеструкции рубцов и использовании пролонгированных кортикостероидов для профилактики осложнений Вобэнзим назнача ют по 5 таблеток 3 раза в день, курс 30 дней.

Применение системной энзимотерапии при уходе за жирной кожей лица

Пациентам с жирной кожей трудно обеспечить рациональный уход за проблемной кожей, склонной к образованию угревой сыпи, только с помощью наружных косметических средств. В этой связи необходима оптимизация деятельности ЖКТ и восстановление микроэкологии ки шечника с целью снижения антигенной нагрузки и улучшении переваривания. Для регуляции жирового обмена и деятельности сальных желез Вобэнзим показан пациентам с повышенной продукцией кожного сала с выраженным ороговением кожи в области устьев сальных желез и появлением на коже гнойничков.
Рекомендуемая схема применения: после излечения угревой сыпи Вобэнзим для снижения сальности кожи применяют по 3 таблетки 3 раза в день, курс лечения 3 месяца, далее - по показаниям. В случае необходимости лечение можно продолжить: Вобэнзим назначают по 3 таблетки 3 раза в день по рекомендации врача.

Применение системной энзимотерапии Вобэнзимом в антицеллюлитных программах.

Одной из серьезнейших проблем косметологии является целлюлит - патологическое состояние подкожно-жировой клетчатки дистрофического характера. Нарушения трофики и метаболизма приводят к увеличению объема подкожно-жировой клетчатки и появлению «апельсиновой корки». В тканях нарушается микроциркуляция, замедляются обменные процессы, затем в этих клетках откладывается кальций, образуя небольшие плотные бугорки. При прогрессировании процесса происходит сдавление нервных окончаний, ограничивается доступ кислорода к тканям. Кожа в пораженных местах отекает, приобретает синюшный оттенок, провоцируя варикозное расширение вен, а в дальнейшем - тромбофлебит.
Особое место в антицеллюлитной программе принадлежит препарату Вобэнзим, который нормализирует функциональную активность клеток соединительной ткани, восстанавливает адекватное кровоснабжение и трофику тканей, помогает справиться с дистрофией, обладает лимфодренажной активностью, нормализует обмен веществ, в первую очередь - углеводный и липидный обмен, снижает концентрацию ЛПНП/ЛПОНП и триглицеридов.
Рекомендуемая схема применения: Вобэнзим назначают в комплексе с антицеллюлитными процедурами по 5 таблеток 3 раза в день. Курс лечения от 2 до 6 мес с перерывами 1-2 недели.

Применение системной энзимотерапии при алопеции у детей и взрослых.

Получены положительные результаты при длительном применении Вобэнзима как у детей, так и у взрослых. Его включение в схемы лечения очаговогй алопеции достоверно увеличивает эффективность лечения, ускоряет редукцию кожных проявлений (ониходистрофию), способствует восстановлению роста волос в несколько этапов, корригирует иммунные нарушения, а также уменьшает проявления дисфункции ЖКТ.
Результаты клинических исследований показали, что по сравнению с контрольной группой больных, получавших стандартную терапию без включения СЭТ, рост пушковых волос у пациентов, принимавших Вобэнзим, начинался в среднем в 1,5 раза быстрее, рост терминальных волос отмечался в 2 раза раньше, а полное восстановление волосяного покрова достигалось к 9-14-му месяцу (в контрольной группе улучше ние наступало к 18-24-му месяцу).

IV. Системная энзимотерапия в пластической хирургии

В косметической хирургии задача предотвращения осложнений и сокращения сроков социальной и эстетической реабилитации оказывается особенно важной.
Хирургическое устранение косметических дефектов связано с мобилизацией и перемещением тканей, удалением избыточным подкожного жира в различных областях тела, что определяет повышенную степень их травматичности. Потеря тканей и жидкостей, включая кровь, приравнивается многими хирургами к состоянию «внутреннего ожога» со всеми вытекающими последствиями. Как известно, ответ организма на травматическое повреждение носит как локальный, так и общесоматический характер. Прямое повреждающее действие травмирующего фактора влечет за собой освобождение медиаторов воспаления, в частности, адреналина, который вызывает кратковременное сужение артериол. В дальнейшем развивается стойкая вазодилатация с гиперемией вследствие локального ацидоза и реакции вегетативной нервной системы. Гематомы, длительный и обширный отек в операционной зоне, раневая инфекция являются одними из основных осложнений, которые существенным образом могут влиять на длительность периода нетрудоспособности, стоимость лечения и на конечный результат.
Кроме того, вследствие хирургического вмешательства часто возникают функциональные расстройства деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной и выделительной систем, что, в свою очередь, приводит к развитию различных метаболических нарушений и послеоперационных осложнений. С позиций стрессовой теории Г. Селье (1936), подобные органные и системные дисфункции могут возникнуть вследствие неспецифической реакции организма на любую нагрузку.
Ряд авторов утверждают, что хирургическая операция в определенной степени является программируемым стрессом.
Анализ параметров травматичности различных вариантов оперативных вмешательств позволил сделать вывод, что любое оперативное вмешательство является в той или иной степени травматичным методом хирургического лечения и сопровождается более или менее значительным и достоверным повышением интраоперационной концентрации стрессовых гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (СТГ, ТТГ, Т3, Т4, 11-ОКС, инсулин, кортизол, альдостерон, пролактин), период нормализации уровня которых в послеопераци онном периоде может быть также достаточно продолжительным. Это объясняется тем, что под воздействием выраженной афферентной и вегетативной импульсации в места проведения оперативного вмешательства возникают выраженные гуморальные изменения, которые являются пусковым механизмом каскада адаптогенных реакций организма.
Глубокое изучение патофизиологических аспектов данной проблемы привело к тому, что в клиническую практику прочно вошло понятие «хирургический стресс» («операционный стресс»). Становится очевидным, что обязательным компонентом комплекса реабилитационных мероприятий должны стать профилактическая лекарственная помощь на дооперационном этапе и своевременная коррекция возникающих изменений гомеостаза на интраоперационном этапе и в послеопераци онном периоде.
В последнее время обращается большое внимание на вопросы физииологической основы данных операций и их влияния на здоровье пациентов, правильного ведения послеоперационного периода, диагностики, своевременного предупреждения осложнений и их лечения. Целью пластической хирургии является не только высокое качество конечного результата, но и предупреждение и снижение выраженности и частоты развития нежелательных побочных эффектов, таких как: отеки, гематомы, нагноение, воспаления и образования келоидных рубцов, а также снижение общего стрессорного влияния на организм пациента.

Применение cистемной энзимотерапии в гнойной челюстно-лицевой хирургии.

Применение препаратов СЭТ при воспалительном процессе не ограничивается лишь асептическим воспалением. Перечисленные ранее эффекты препаратов СЭТ могут широко использоваться и в гнойной хирургии. Особую ценность в данном случае имеют иммуномодулирующий эффект гидролаз, действующий на клеточные медиаторные компоненты воспаления, и эффект потенцирования действия антибак териальных препаратов.
В отечественной литературе последних лет отражен накопленный в этом направлении клинический опыт. Н. А. Бубнова, А. А. Протасов и соавт. (2002) применяли Флогэнзим в комплексном лечении больных с различными гнойно-септическими заболеваниями (постиньекцион ныефлегмоны, обширные гематомы, поверхностные инфицированные раны). Авторами отмечены более быстрая ликвидация отека, гнойного отделяемого, раннее формирование грануляций. Все больные вы писаны на 6-10-й день, что в 2 раза раньше, чем в контрольной группе.
Особое внимание авторы уделяют лечению пациентов с сопутствующей патологией, в частности, сахарным диабетом. С. В. Минаев и соавт. (2007), применяя Вобэнзим при лечении детей с гнойными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показали, что при назначении Вобэнзима послеоперационный период был достоверно короче (8,6 ± 0,3 койко-дней), чем в контроль ной группе - 10,1 ± 0,3 койко-дней (р < 0,01). Это было связано с более быстрым купированием общего и местного воспаления, быстрой нор мализацией температуры: в основной группе - к 3-м суткам, в кон трольной группе - через 4,3 ± 0,4 суток (р < 0,01) и болевого синдрома (через 4,6 ± 0,3 и 5,2 ± 0,2 суток соответственно).
Заживление послеоперационной раны в основной группе происходило быстрее - к 7,3 ± 0,2 суткам после оперативного вмешательства, в контрольной группе - к 8,8 ± 0,3 суткам (р < 0,01). Отек в области послеоперационной раны купировался в 1,4 раза быстрее (р < 0,01) чем в контрольной, что значительно сокращало течение раневого процесса.
Гиперемия в основной группе сохранялась до 3-х суток, в то время как в контрольной группе она имела место на протяжении 4,9 ± 0,2 суток (р < 0,01). Кроме этого, боль в области послеоперационной раны купировалась на 1 сутки быстрее, чем в основной группе.
Использование Вобэнзима в послеоперационном периоде позволило уменьшить длительность антибактериальной терапии в основной группе до 6 койко-дней, в то время как в контрольной группе она применялась в течение 7,9 ± 0,3 суток (р < 0,05).
Ю. А. Спесивцев (2006) при применении Вобэнзима в комплексном лечении нелактационного мастита более чем у 1800 пациенток отмечает возможность более широкого применения наложения вторичных швов, значительное сокращение сроков пребывания больных в стационаре и всего курса лечения на фоне благоприятного течения репаративных процессов, предотвращения рецидивов мастита, повторных госпитализаций и операций.
Н. А. Жучкова и соавт. (2002) в результате применения Вобэнзима при лечении ожоговых больных отмечали значительно менее выраженные проявления раневой инфекции и ярко выраженный иммунонормализующий эффект.
А. А. Дрегалкина и С. В. Васильева (2003, 2007) описывают исследование оценки эффективности препарата Флогэнзим в лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области. Под наблюдением находились 80 пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области одонтогенной этиологии, из них 40 больных после дренирования гнойного очага, кроме общепринятой терапии (антибактериальные, сульфаниламидные, десенсибилизирующие препараты, дезинток сикационная и симптоматическая терапия по показаниям), получали Флогэнзим по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Пациенты группы сравнения (40 человек) получали аналогичную терапию, но не принимали Флогэнзим.
В результате комплексного лечения с использованием Флогэнима был получен выраженный положительный эффект: быстрое наступление субъективного явного улучшения состояния (в среднем на 2 дня раньше), боль в ране у пациентов основной группы отсутствовала уже через 2,4 ± 0,17 суток, у больных группы сравнения этот симптом исчезал лишь через 4,45 ± 0,3 суток госпитализации (р < 0,05).
Коллатеральный отек мягких тканей у пациентов исчезал через 2,92 ± 0,19 и 4,85 ± 0,3 суток соответственно, нормализация основных функций (открывание рта, пережевывание и глотание пищи и др.) наблюдалась через 3,4 ± 0,14 и 4,6 ± 0,27 суток в основной группе и в группе сравнения соответственно. В основной группе на 2 суток раньше, чем в группе сравнения, заканчивалось очищение раны от экссудата и эпителизация раны. Длительность курса антибактериальной терапии у больных, принимавших Флогэнзим, составила от 5 до 7 суток, а в группе сравнения - от 6 до 16 суток. В ряде случаев приходилось комбинировать несколько антибиотиков или использовать препараты группы резерва. Необходимость применения комбинации или замены антибактериальных препаратов возникла у 9 больных основной группы (22,5 %), а в группе сравнения - у 27 пациентов (67,5 %), т. е. применение СЭТ позволило достичь эффекта при первом курсе приема антибиотика, сократить медикаментозную нагрузку. Применение Флогэнзима позволило добиться удовлетворительных результатов лечения, а также сократить сроки госпитализации с 10,58 ± 0,56 до 7,18 ± 0,35 суток. Важно подчеркнуть, что суммарные расходы на лечение каждого больного сокращались в среднем на 25 %.
Эти данные объясняются основными свойствами протеолитических энзимов. В условиях бактериального воспаления комбинация их проявляет противоотечный, протеолитический и фибринолитический эффекты, так же, как и при асептическом воспалении (быстрое разложение детрита и протеолиз экстравазальных белков, фибринолиз тромбов в периферической части русла). Но, кроме вышеописанных механизмов, при инфекционном воспалительном процессе используется им муномодулирующий эффект гидролаз, действующий на клеточные и медиаторные компоненты воспалительной реакции. Потенцирующий эффект препаратов группы системной энзимотерапии обеспечивается способностью повышать концентрацию антибиотиков в крови и проницаемость тканей, что облегчает проникновение их к очагу воспаления.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что препарат Флогэнзим оказывает положительное влияние на течение острых гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой обла сти, а именно:

• позволяет быстро уменьшить явления общей интоксикации;
• увеличить эффективность применения антибиотиков;
• ускорить процессы очищения и регенерации в ране, тем самым значительно уменьшить срок пребывания больных с данной патологией в стационаре;
• обеспечить экономический эффект снижения общей стоимостилечения.

Клиническая эффективность Вобэнзима и Флогэнзима после реконструктивных и пластических операций.

В. А. Виссарионов и Н. А. Сурков (2001) изучили клинико-диагностические показатели 115 пациентов до и после оперативных вмешательств, выполненных по поводу коррекции передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах, коррекции молочных желез, эстетической абдоминопластики, операций в челюстно-лицевой области и липосакции. Контрольную группу составили 76 пациентов, перенесших аналогичные по объему оперативные вмешательства. Основную группу составили 72 человека с различными деформациями передней брюшной стенки. В связи с тем, что необходимость мобилизации кожно-жирового лоскута на большой площади и удаление значительных объемов жировой ткани (до 16 кг) во время корригирующих операций на передней брюшной стенке обусловливают тяжесть хирургической агрессии и послеоперационных изменений некоторых параметров гомеостаза, данная категория пациентов рассматривается нами как группа повышенного риска. У таких больных при нарастании степени ожирения отмечается увеличение тяжести соматической патологии (дислипопротеинемии, нарушение функции внешнего дыхания, артериальная гипертензия, сахарный диабет), возрастание степени выраженности метаболического синдрома и повышение риска развития осложнений ишемической болезни сердца в послеоперационном периоде.
Эффективность применения препаратов СЭТ оценивали, прежде всего, по лабораторным показателям. Кроме того, учитывали общее состояние накануне и в первые дни после операции, интенсивность боли, наличие каких-либо дыхательных расстройств, переносимость физических нагрузок, образование и рассасывание гематом, образование и продолжительность отека в послеоперационной зоне, переносимость лекарственных препаратов.
Пероральный прием препаратов осуществлялся в стандартных дозах: на предоперационном этапе (за 5 дней до операции): Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день или Флогэнзим по 3 таблетки 3 раза в день. На послеоперационном этапе Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день или Флогэнзим по 3 таблетки 3 раза в день. Курс лечения составил от 30 до 60 дней.
После реконструкции передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж у обследованных отмечена быстрая адаптация к повышению внутрибрюшного давления. Все пациенты с 1-2-го дня после операции были активными. В области послеоперационных ран отек был умеренным и к 5-7-му дню становился минимальным. Анализ гемограммы показал, что на фоне лечения препаратами СЭТ к 7-му дню после операции происходит нормализация количества лейкоцитов, и к 14-му дню уровень гемоглобина и эритроцитов восстанавливается до 87-90 % от исходных показателей. Повышенный уровень фибриногена к 7-му дню снижается в 1,3 раза и в дальнейшем стойко удерживается на нормальных показателях. К 3-му дню намечается тенденция к снижению исходно повышенного уровня холестерина на 24,8 % и триглицеридов на 17 %. Наряду с этим отмечалось улучшение соотношения атерогенных (снижение на 22 %) и антиатерогенных (повышение на 94 %) фракций липопротеидов, а также снижение на 50 % и нормализация исходно повышенных показателей липопротеида А. У 69 из 72 пациентов (95,8 %) заживление послеоперационных ран прошло первичным натяжением. У 3 пациентов имели место локальные осложнения (краевой некроз и серома), средний срок их полного заживления составил 15,6 дня. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 13,9 дня.
В реабилитации 43 пациенток после круговой пластики лица, липосакции и коррекции молочных желез показательным было выявление положительного лечебного эффекта энзимов: нормализация основных показателей периферической крови, заметное уменьшение отека и исчезновение гематом в послеоперационных зонах на ранних сроках после операции (от 3 до 7 дней). Заживление послеоперационных ран у всех обследованных прошло первичным натяжением. Средняя длительность пребывания в стационаре составило 3,23 дня. Курс лечения составил 30 дней.
Наблюдения показали, что у всех 115 пациентов на фоне лечения препаратами СЭТ общее состояние на момент госпитализации было удовлетворительным, у них не было чувства страха перед предстоящей операцией. Осложнений во время проведения общей анестезии не отмечено. Послеоперационный период при оперативных вмешательствах различной степени травматичности по сравнению с пациентами контрольной группы протекал более спокойно, без острых болей в послеоперационных зонах. Нарушения работы дыхательной и других систем организма были выражены в наименьшей степени, чем у пациентов контрольной группы. С первых дней после операции отмечено повышение толерантности к физическим нагрузкам. На фоне лечения прослеживается четкая тенденция к нормализации показателей крови в более ранние сроки, по сравнению с контрольной группой пациентов.
Частота развития локальных осложнений составила 2,61 % (у 3 из 115 пациентов), что в 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе - 6,58 % (у 5 из 76 пациентов). Каких-либо аллергических реакций, связанных с приемом препаратов СЭТ, не отмечали. Сокращение реабилитационного периода и значительно более высокий уровень качества жизни в ближайшие сроки после вмешательства на фоне лечения препаратами СЭТ являются, по нашему мнению, следствием меньшей выраженности хирургического стресса.
При операциях на лице и шее пластическим хирургам приходится учитывать особенности иннервации и наличие богатой сети кровенос ных сосудов, а также близость костных структур, что объясняет высокую скорость развития и выраженность воспалительных и послеоперационных отеков в этой области. Поэтому использование препарата Флогэнзим, оказывающего выраженное противоотечное и противо воспалительное действие, патогенетически оправдано. Немаловажно, что препарат нормализует микроциркуляцию, уменьшает экссудацию, улучшает пластические свойства эритроцитов, элиминацию детрита, что приводит к ускорению рассасывания гематом и предупреждает возможные фиброзные осложнения.
Интересен опыт пластических хирургов Н. Н. Иващенко и Е. В. Самохатко (2001), наблюдавших 157 пациентов в послеоперационном периоде реконструктивных, пластических операций и липосакции. Вобэнзим применяли в виде монотерапии от 7 до 10 таблеток 3 раза в день. В одном случае препарат назначали в день операции, в другом - через 3-5 суток после операции, в течение 10 дней. Группа контроля состояла из 86 пациентов.

Были выделены три клинические группы:

• 1‑я группа - после операций на лице (круговая подтяжка, ми нилифтинг, ринопластика, отопластика) - 73 человека;
• 2‑я группа - после операций ультразвуковой липосакции (живот, бедра) - 51 человек;
• 3‑я группа - после операций на грудной железе и животе (реконструкция и протезирование молочных желез, абдоминопластика) - 33 человека.

Большая эффективность была достигнута в 1-й клинической группе и при назначении Вобэнзима в день операции - у 91,8 % пациентов отеки и гематомы исчезли к исходу первой недели. В том случае, когда Вобэнзим назначался в день операции, отмечены менее отчетливые результаты во 2-й и 3-й группах. Сокращение сроков рассасывания отеков и гематом отмечено в 50-60 % случаев в каждой группе. Если препарат назначался на 3-5-й день после вмешательства, эффективность снижалась до 18-20 % в каждой группе.
Эффективность Вобэнзима снижалась по мере увеличения возраста пациентов. В возрастных группах 20-29 и 30-39 лет было достаточно двухнедельного курса Вобэнзима. Пациентам в возрасте 40-49 и старше 50 лет назначение энзимов продолжали до месяца. Авторы считают применение СЭТ обязательным компонентом медикаментозной поддержки при планировании пластических операций в челюстно-лицевой области, на молочной железе, животе, бедрах; оптимально - в качестве предоперационной подготовки. Раннее начало приема препаратов СЭТ более эффективно.
Клиническая эффективность Вобэнзима у пациентов, оперированных по поводу коррекции форм ушных раковин 20 пациентам после коррекции формы ушных раковин с первого дня операции назначали Вобэнзим в стандартной дозе в течение недели (Рогажинскас П. В., 2005). Группу сравнения составили 20 человек, оперированных по поводу коррекции форм ушных раковин, без ферментной поддержки.
У пациентов опытной группы отек и болезненность были незначительными, воспалительные явления отсутствовали (в контроле отмечалась выраженная болезненность в первые 2 суток, отек более выражен). Отек ушных раковин в опытной группе полностью купировался на 8-10-е сутки, в контроле - к 14-20-м суткам.
Проведенный анализ клинической эффективности Вобэнзима и Флогэнзима показал, что после выполнения хирургических вмешательств, таких как лицевой лифтинг, блефаропластика, ринопластика, челюстно-лицевые операции - применение Флогэнзима целесообразно начинать с 3-го дня после операции до завершения репаративных процессов и консолидации ран и костных обломков.
Рекомендуемая схема применения: в послеоперационном периоде применяют Флогэнзим по 3 таблетки 3 раза в день, курс 14 дней. Далее назначается Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день для оптимизации репаративных процессов, предупреждения осложнений (в том числе спаечного процесса), коррекции иммунных и пострессорных нарушений и т. д.
При вмешательствах на костной ткани прием препаратов СЭТ рекомендуется продолжать до 3 мес и более по показаниям.
После абдоминопластики, липосакции, маммопластики (в том числе протезирования) и т. п. применение Флогэнзима позволяет существенно улучшить течение послеоперационного периода, предотвратить развитие серьезных гнойно-воспалительных, сосудистых и фиброзных осложнений, а в случае их развития является важным элементом терапии этих осложнений. Рекомендуемая схема применения: в послеоперационном периоде назначают Флогэнзим по 3 таблетки 3 раза в день 14 дней, далее назначают Вобэнзим в дозе 5 таблеток 3 раза в день.
Курс лечения составляет 30 дней. Курс более 30 дней предназначен для предупреждения осложнений позднего послеперационного периода (в том числе спаечных процессов) и пострессорных нарушений.

Системная энзимотерапия Вобэнзимом и Флогэнзимом у детей с заболеваниями кожи, нервной системы и оперированных по поводу пороков развития челюстно-лицевой области.

Исследования проведены на базе Научно-Практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области, заболеваниями кожи, врожденными заболеваниями нервной системы.
Эффективность системной энзимотерапии было изучена на 89 детях, разделенных на две группы. 1-ю группу (43 ребенка) составили дети первого года жизни с аллергическими проявлениями на коже в виде атопического дерматита, токсической эритемы, экссудативного диатеза с рецидивирующим течением. Во 2-ю группу вошли 9 детей с пороками развития черепно-лицевой области в возрасте от 4 до 8 месяцев с тимиколимфатическим статусом. Вобэнзим назначали до операции по 3 таблетки 3 раза в день в тече ние 1-2 недель. Флогэнзим назначали после операции по 3 таблетки 3 раза в день в течение от 2 недель до 1 месяца. Детям в возрасте до 3 лет препарат давали в измельченном виде с большим количеством воды.
3-ю группу (контрольную) составили 46 детей с различными видами черепно-челюстно-лицевых аномалий, которые после операции получали стандартное лечение, включавшее назначение антибиотикотерапии, анальгетиков, мочегонных средств, препаратов, направленных на улучшение реологических свойств крови.
Анализ полученных результатов показал, что системная энзимотерапия оказывала противовоспалительное, противоотечное действие. Об этом говорило снижение лабораторных показателей реакции воспаления у детей, получавших Флогэнзим, по сравнению с контрольной группой. Более показательными были различия в клинических проявлениях аллергических состояний, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.
В 1-й группе детей с атопическим дерматитом, токсической эритемой и экссудативным диатезом полное излечение достигнуто у 7 (16,3 %); у остальных 83,7 % достигнута стойкая ремиссия. Известно, что болевой синдром во многом зависит от отека тканей в области операции, а поскольку вмешательство осуществлялось в зонах с обильным крово- и лимфообращением, отеки развиваются уже к концу 1-х суток после вмешательства и держатся 7-8 дней. В послеоперационном периоде у детей 2-й группы после произведенной реконструктивной хейло- и ринопластики наблюдается исчезновение отека тканей на 3-4-е сутки, в контрольной группе - на 7-8-е сутки. На 3-и сутки после вмешательства все дети практически не жаловались на боли в области операции, в то время как в контрольной группе у 6 (13 %) пациентов выявлялся выраженный болевой синдром, сохраняющийся вплоть до 7-х суток.
Через 3 мес при рентгенологическом исследовании в исследуемой группе констатировали полное завершение репаративных процессов и приживление имплантированных тканей. В контрольной группе такой эффект выявлялся только по истечении 6 мес.
При назначении Флогэнзима отеки, развивающиеся в первые сутки после вмешательства, практически полностью исчезали к концу 3-х по слеоперационных суток. В контрольной группе, как уже отмечалось, отечность тканей сохранялась до 8-10 дней. При этом наблюдались затруднения при открывании век, рта, что вносило значительный дискомфорт в состояние ребенка.
Назначение Вобэнзима в течение 1-2 недель до вмешательства способствует в послеоперационном периоде снижению саливации (под сушивающий эффект) и в течение 1 суток снимает отек мягкого нёба, обеспечивая более безболезненную адаптацию к дыханию в новых условиях целостности всех анатомических структур полости рта, рото и носоглотки, что играет огромную роль в последующей логопедической реабилитации ребенка. У детей, которым проводится хирургическая операция контурной пластики лица по поводу гемиатрофии лица, развитие серомы в области размещения перенесенного лоскута встречается практически в 100 % случаев. Скопление большого количества жидкости в области лоскута приводит к сдавлению сосудов, питающих лоскут, и вызывает необратимые изменения, вплоть до омертвения тканей лоскута. Поэтому борьба с развитием сером в области расположения лоскута является одной из главных проблем ведения послеоперационного периода у этой группы детей. Борьба с этим осложнением заключалась, как правило, в частой ревизии полости раны с помощью пуговчатого зонда, что является дополнительным болевым раздражением. В исследуемой группе это осложнение раневого процесса не наблюдалось. В контрольной группе серомы развились у 4 детей.

V. Применение препаратов системной энзимотерапии в программах оздоровления и коррекции массы тела

В связи с тем, что энзимные препараты оказывают многостороннее регуляторное воздействие на организм, их применяют для профилактики преждевременного старения, повышения устойчивости организма к болезням и снижения риска заболеваемости.

Энзимные препараты дают следующие эффекты:

• оптимизация защитных реакций воспаления, свертывания крови, иммунитета, репаративных процессов - санация острых и хронических очагов воспаления и т. д., профилактика заболеваний;
• улучшение переваривания и регуляция всасывания в кишечнике, обмена веществ (липидный и углеводный обмен), предотвращение метаболических нарушений, поддержка микробиоценоза кишечника;
• снижение вязкости крови, уменьшение агрегации тромбоцитов и тромбообразования, улучшение пластических свойств эритроцитов, уменьшение проницаемости сосудов; таким образом, происходит улучшение системного и микроциркуляторного кровотока, кровоснабжения тканей, профилактика трофических нарушений и сосудистых катастроф - инфаркта и инсульта;
• иммуномодулирующее действие - активизация противомикробного, противовирусного иммунитета, повышение выработки интерферонов, стимуляция натуральных киллеров, цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов (продукция антител), а также противоопухолевого иммунитета - онкопротективное действие;
• общее адаптогенное, антистрессорное действия: повышение работоспособности, толерантности к нагрузкам, стрессам, токсическим воздействиям.

Вобэнзим для целей геропрофилактики рекомендуется применять по 3 таблетки 3 раза в день, курс 1,5 месяца, 3-4 раза в год. В осенне-зимний период для снижения риска заболеваний и повышения устойчивости организма к болезням доза Вобэнзима может быть увеличена до 5 таблеток 3 раза в день, курс 2 недели. При появлении каких-либо хронических заболеваний необходимо корригировать дозу препарата с учетом основной терапии.
В программах коррекции веса Вобэнзим применяют по 5 таблеток 3 раза в день, курс 2 месяца и более с перерывами по 1 неделе.

VI. Технологии применения системной энзимотерапии

Внимание! Вобэнзим и Флогэнзим повышают эффективность антибиотиков и снижают побочные эффекты антибиотикотерапии (угнетение иммунитета, дисбактериоз и др.), улучшают проникновение антибиотиков в «микробные пленки», затрудняют рост микробных колоний.

Способ применения:

Препараты СЭТ необходимо принимать натощак, не менее чем за 30-40 мин до еды или через 2 ч после приема пищи. Таблетки не раскусывать, запивать большим количеством воды - 250 мл. Многолетний опыт применения препаратов Вобэнзим и Флогэнзим показал высокую эффективность, безопасность, совместимость и хорошую переносимость при длительном приеме препаратов.
Тактика применения препаратов СЭТ при конкретных нозологических формах и состояниях описана в соответствующих разделах пособия.

Противопоказания к использованию препаратов системной энзимотерапии:

• Прямые - индивидуальная непереносимость компонентов препаратов Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е; заболевания, связанные с повышенной вероятностью кровотечений (гемофилия, тромбоцитопения).
• Относительные - проведение гемодиализа.

Побочные эффекты:

• В отдельных случаях могут наблюдаться незначительные изменения консистенции и запаха кала.
• Кожные высыпания в виде крапивницы, которые проходят при снижении дозы или отмены препарата.

Особые указания:

• В случае инфекционных процессов Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ Мугос Е не заменяют антибиотики, но повышают их эффективность.
• Следует иметь в виду, что в самом начале приема препарата симптомы заболевания могут обостряться, в таких случаях лечение прерывать не следует, а лишь временно снизить дозу препарата.