Статьи

Состояние клинико-экспертной работы и ВЭН в СД ортопедо-травмотологического отделения

И. Н. Кузнецова, С. К. Мартыненко, Н. В. Саевец, Е. В. Мешкова МУЗ Городская Клиническая больница № 9, г. Челябинск

С целью повышения качества медицинского обслуживания и расширения обьема медицин¬ских услуг на базе нашей больницы в 1994 году было организовано отделение ДС и СД для ортопедо-травматологических больных. Приказом Комитета по делам медицины от 19 июня 1996 года дополнительно утвержден профиль коек: отделение ДС развернуто на 30 коек и СД - на 10 коек. Отделение ДС и СД ортопедо-травматологического профиля функционирует около 10 лет. Анализ основных показателей деятельности ДС и СД показал, что организационные формы работы отде¬ления представлены, в основном, в виде коек долечивания и реабилитации больных. Отделение является связующим звеном в преемственности лечения больных ортопедо-травматологического профиля между стационарными отделениями и амбулаторным этапом лечения

Для оказания медицинской помощи больным указанной категории выделены штаты отделения:
врачи - 4,75 ставки;
средний м/п - 5,75 ставки;
младший м/п - 1 ставка;
итого: Поставки.

С учетом штатного расписания все ставки в нашем подразделении заняты, но укомплектованность физическими лицами составляет 72% (врачи), 66,6% (средний медицинский персонал).

За время внедрения прогрессивной формы работы как ДС и СД в организационном плане проделана большая работа. Выделена ставка зав. отделением, отделение доукомплектовано врачами на основании приказа по больнице от 31 мая 2001 года № 761, отработано ведение учетно-отчетной документации, проработаны вопросы направления больных на КЭК (лечащие врачи лично представляют больного с этапным эпикризом, больные 1 раз в 10 дней осматриваются заведующей отделения). Количество пролеченных больных в ДС и СД от года к году увеличивается: это видно из представленных показателей в таблице № 1.

Так, в 2003 году количество пролеченных больных в ДС на 11,5% больше по сравнению с 2000 годом, а пролеченных больных в СД соответственно на 37%. За 4 года 9 месяцев в ДС пролечено 3650 больных, в СД пролечено 763 больных. Всего по отделению пролечено 4413 больных. На про¬тяжении анализируемого периода (4 года 9 мес.) отмечается тенденция роста заболеваний костно-мышечной системы: 494 случая в 2004 г. против 304 в 2000 году. По классу «травмы и отравления» произошло уменьшение случаев: 442 случая против 498 в 2000году. Исходы пребывания в ДС и СД представлены в таблице № 2.

Уменьшился процент исходов лечения «без изменений» с 5,2% до 3,8% и процент перевода в КС. Обьем лечебно-диагностической работы и сроки лечения в условиях ДС и СД не превышают нормативных сроков. Работа в отделении в целом и по КЭР и ВЭН в последние годы строилась в соответствии с решением Медицинских Советов, приказов по больнице.

Качество работы отделения охвачено трехступенчатым контролем с единым стандартизированным подходом. Глубоко проводится анализ временной нетрудоспособности (по форме 16-ВН).

Наибольшее количество дней нетрудоспособности приходится на наше подразделение, учитывая, что оно является связующим звеном в оказании медицинской помощи больным с патологией опорно-двигательной системы, где они проходят несколько этапов лечения. Операции выполняются в круглосу¬точных стационарах ортопедо-травматологического профиля нашей больницы, долечиваются пациенты в СД и ДС, затем проводится лечение в кабинете восстановительной хирургии до полного восстановления трудоспособности и выхода к труду. Региональным фондом ОМС с 2000 года определены нормиро-ванные средние сроки для ДС и СД - 30 дней, но этого недостаточно, т. к. в сумме сроков мы видим, что среднее пребывание на б/л по нашему подразделению составляет в среднем от 69,1 до 72,6 дней. В качестве иллюстраций наших положений в таблице № 3 приводим данные сравнительного анализа. На протяжении анализируемого периода (4 года 9 месяцев) отмечается тенденция роста заболеваний костно-мышечной системы: 242 случая в 2004 году против 179 в 2000 году, при этом средние сроки пребывания на больничном листке увеличились на 6,2 дня.

Таблица № 3

Классы по форме 16-ВН

Болезни КМС

Травмы и отравления

Длительные сроки временной нетрудоспособности объясняются:

1. Ростом числа работающих пенсионеров, у которых высок процент заболеваний опорно-двигательной системы, сроки их лечения удлиняются с учетом коррекции сопутствующей соматической патологии и комплексного подхода к ведению данной категории больных.

2. Поздние направления больных из других ЛПУ при наличии длительного пребывания на б/л.

3. Обращение больных с более тяжелой патологией.

4. Улучшение преемственности с амбулаторным звеном больницы и другими ЛПУ, что ведет к увеличению потока больных.

5. Длительное обследование больных при наличии показаний к МРТ и КТ.

Произошло увеличение случаев по классу «травмы и отравления»: 190 случаев против 177 в 2000 году. Средние сроки пребывания на больничном листке уменьшились на 1,6 дня.

Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности больных ДС и СД осуществляется в соответствии с директивными документами по КЭР и экспертизы временной нетрудоспособности. При отсутствии стойкого терапевтического эффекта в стандартные сроки при полноценном лечении больных после консультации заведующего отделением, ведущего хирурга больницы и КЭК решается вопрос об изменении тактики ведения больного в условиях ДС или он подлежит направлению на стационарное лечение.

За 4 года 9 месяцев в отделении закрыто 2159 листков нетрудоспособности, или 48,3% от общего количества пролеченных больных (из них 38 листков нетрудоспособности выданы по уходу за больным ребенком - 1,8%). Общее продолжение нетрудоспособности составило 147514 дней. Средняя продолжительность пребывания больных на больничном листе - 68,3 дня.

Первичный выход на инвалидность 2-3 группы составил 2,5%. Среднее пребывание на больнич¬ном листе при выходе на инвалидность уменьшилось на 39,8 дня по 2 группе, на 62,7 дня - по 3 группе.

Таблица № 4

Первичный выход на инвалидность:

За последние годы мы взяли на себя лечение больных детей с патологией опорно-двигательной системы, прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении № 1, в связи с тем, что эти дети этапно лечатся в ГКБ № 9, консультируются оперирующими хирургами, своевременно проводится коррекция по тактике ведения, выработаны алгоритмы реабилитации больных в после¬операционном периоде. Это является оптимальным вариантом для конечного результата и способствует улучшению качества оказания помощи детскому населению.

Основные причины нетрудоспособности:

1. Обращение больных с более тяжелой патологией, в более поздней стадии заболевания, рост сочетанных травм, кататравм, транспортных травм.

2. Рост работающих пенсионеров, у которых высок процент заболеваний опорно-двигательной системы.

3. Обращение больных с длительным больничным листком из других ЛПУ.

4. Улучшение преемственности с амбулаторно-поликлиническим звеном ГКБ № 9 и другими ЛПУ, что ведет к увеличению потока больных.

5. Длительное пребывание на больничном листе матерей по уходу за больным ребенком (дети оперировались с тяжелой врожденной аномалией методом ЧКДО по Илизарову в несколько последовательных этапов).

При проведении контроля за качеством оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматологического профиля на уровне ЛКК 1 ступени учитывается работа персонально по работающим врачам, оцениваются 70% историй болезни, 100% экспертизе подвергаются случаи первичного выхода на инвалидность, случаи с длительными и короткими сроками нетрудоспособности. За последние годы контроль стал более требовательным и ЛКК 1 ступени представлена следующим образом.

Таблица № 5

На 1 месте - дефект ведения документации - 44,5%.
На 2 месте - решение диагностических вопросов - 13,8%.
На 3 месте - решение вопросов ВТЭ - 12,5%.

Целенаправленная клинико-экспертная работа в нашем подразделении и анализ деятельности отделения позволяют делать серьезные организационные выводы и принимать решения по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматоло-гического профиля.

Основные задачи по дальнейшему совершенствованию КЭР в службе:

1. Отработка преемственности в лечебном процессе больных ортопедо-травматологического профиля в единой цепочке: круглосуточный стационар - ДС и СД - поликлиника с целью улучшения качества лечения и сокращения сроков лечения.

2. Обеспечение жесткого контроля за больными, находящимися на б/л в ДС и СД, для своевременного решения экспертных вопросов.

3. Проведение глубокого анализа исходов лечения больных с патологией КМС, с выделением этапов лечения, включая оперативное, для разработки мероприятий по сокращению сроков лечения (проведение целевой экспертизы).

4. Проведение экспертизы и представление на 2 ступень всех случаев первичного выхода на инвалидность с проведением экспертизы 1 ступени.

5. Улучшение преемственности с заведующими стационарных подразделений по своевременности проведения этапов лечения.