Статьи

Полиферментные препараты в гнойной хирургии

Министерство Обороны Российской Федерации
Главное Военно-медицинское управление МО РФ
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Методические рекомендации
под редакцией Главного хирурга МО РФ,
доктора медицинских наук,
профессора Н.А.ЕФИМЕНКО

Утверждены начальником
Главного военно-медицинского управления МО РФ

Москва
2005

Основные свойства и особенности действия  полиферментных препаратов

Полиферментные препараты обладают следующими эффектами: противовоспалительным, противоотечным, вторично-аналгезирующим, фибринолитическим, антиагрегантным и иммуномодулирующим. Благодаря такому комплексному действию препараты данной группы широко используются в хирургической и терапевтической практике (Таблица 2).

Под действием составляющих Вобэнзима и Флогэнзима снижается активность воспалительных процессов и моделируются физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологичному течению воспаления на всех его стадиях (Wald M., Olejar T., Sebkova V., 2001). При непосредственном участии энзимов снижается выраженность медиаторной атаки в зоне воспаления и повреждение тканей, под влиянием рутина стабилизируется проницаемость сосудистой стенки, что, в свою очередь, обеспечивает восстановление микроцир-куляции и ликвидацию отека. Энзимы уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления. Это облегчает утилизацию продуктов воспаления, а также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

Спектр действия гидролитических ферментов

Таблица № 2

Энзимы оказывают также анальгетическое действие, как непосредственно - путем прямого протеолиза медиаторов воспаления, так и косвенно - путем оптимизации воспалительного процесса: уменьшения онкотического давления, отека тканей и сдавления нервных окончаний и устранения ишемии за счет нормализации микроциркуляции (Палехов А.В., Минаев С.В., 2000).

Энзимные препараты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предотвращая при этом его патологическое развитие. Этим предупре-ждается развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, не-редко индуцирующих аутоиммунные заболевания. Вместе с тем, следует отме-тить, что рутин, входящий в состав препаратов Вобэнзим и Флогэнзим, нормали-зует проницаемость сосудистой стенки, снижая выраженность отека, а также препятствует экстравазации плазмы и форменных элементов крови (Buddecke E., 1985; Felix W., 1986, Ransberger K., 1988).

Вобэнзим и Флогэнзим снижают тромбообразование и усиливают процессы фибринолиза, тормозят агрегацию тромбоцитов, оказывают влияние на адгезивные молекулы и повышают способность эритроцитов изменять свою форму. Понижая вязкость крови, энзимы способствуют улучшению кровоснабжения органов и тканей и, соответственно, их трофики. Целый ряд клинических испытаний продемонстрировал высокую эффективность энзимных препаратов при лечении таких заболеваний, как тромбозы, тромбофлебиты и облитерирующий эндартериит, а также при профилактике тромбоэмболических осложнений (Klimm, H.-D., 1995; Веремеенко К.Н., 1999; Репина М.А, 1999; Кошкин В.М., 1998, 2001; Неверов В.А., Климов А.В., Стернин Ю.И., 2002).

Guggenbichler J.P. и соавт.(1988) изучали эффект воздействия различных концентраций раствора Вобэнзима на процесс фибринолиза и образование фибрина. При этом, с помощью ионов кальция или антистафилококковой плазмы они вызывали коагуляцию фибрина в сыворотке крови человека или кролика с добавлением лимонной кислоты. В последующем фибриновый сгусток подвергали воздействию препарата Вобэнзим в виде суспензий различных концентраций. Опыты показали, что фибриновый сгусток растворялся со скоростью, пропорциональной концентрации препарата Вобэнзим в растворе (Guggenbichler J. P., 1988; Веремеенко К.Н., 1999).

Фибринолитическое действие препарата Вобэнзим наблюдается и при рассасывании гематом. В экспериментах на животных Streichnan P. и соавт. (1988) обнаружили, что гематомы, возникшие в результате ранений, травм или других причин, под влиянием Вобэнзима рассасывались гораздо быстрее. Петехии исчезали в течение периода, который был на 55% короче, чем в группе плацебо.

Наряду с эндогенными факторами, отвечающими за процесс воспаления, не следует забывать об экзогенных факторах. Наиболее часто встречающейся в клинической практике является микробная контаминация раны. Так микроорга-низмы (Манграм А.Д., Хоран Т.К., 2003) могут содержать или продуцировать токсины или другие вещества, которые повышают их способность к инвазии, по-вреждению тканей и выживанию в макроорганизме. При этом большая часть грамотрицательных бактерий имеют эндотоксин, стимулирующий выработку цитокинов, которые запускают системную воспалительную реакцию организма. Запредельная стимуляция цитокинами иммунной системы может приводить к полиорганной недостаточности (Fry DE, Pearlstein L, Fulton RL, 1980; Demling R, LaLonde C, 1993; Henderson B, Poole S, Wilson M., 1996).

Ферменты, входящие в состав Вобэнзима и Флогэнзима (Kleine MW., 1998), ускоряют распад медиаторов воспаления, повышают фагоцитарную и цитоток-сическую активность иммуноцитов. Также увеличивается продукция недостаю-щих для адекватного воспалительного ответа цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12) со снижением или элиминацией сверхпродуцируемых цитокинов (провоспо-лительных, кахектизирующего и фибротизационного).

Проведенные исследования также показали (Barsom S, Sasse-Rollenhagen K, Betterman A, Zur A.,1983; Мазуров В.И., Лила А.М., 1999), что Вобэнзим и Фло-гэнзим увеличивают концентрацию в сыворотке крови у пациентов химиотера-певтических средств (антибиотиков, сульфаниламидов, уросептиков). Благодаря этому происходит облегчение их проникновения в ткани, особенно в очаг воспа-ления. При этом с завершением курса комбинированной терапии (цистита, пие-лоцистита, простатита, аднексита), снижается не только длительность лечения, но и не возникают, что особенно актуально, рецидивы заболевания. Кроме этого, в работе (Guggenbichler JP., 1988) отмечалась особенность Вобэнзима увеличи-вать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы (увеличение концентрации химиопрепаратов в очаге воспаления). Это является чрезвычайно важным моментом, поскольку известно, что даже адекватно подобранные анти-бактериальные препараты с трудом проникают в очаг воспаления. Особенно это характерно для хронических и подострых заболеваний, сопровождаемых, одно-временно, развитием фиброзного процесса.

Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом и Флогэнзимом повышает не только концентрацию антибиотиков, но и снижает их токсичность и побочные действия, в том числе и дисбактериоз (Беднова В.Н., Борисенко К.К., Новолоцкая Т.И., 1998; Ernst E., Matrai A., 1987; Kleine M.W., van Schaik W., 1996). В этой связи СЭТ может рассматриваться как важный ком-понент бустер-терапии (терапии усиления), используемой довольно широко в клинической практике (Ремезов А.П., 2001; Vogler W., Streichhan P., 1993; Schlueter P., Stauder C., 1996)
Способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облег-чать их проникновение в ткани и, тем самым, повышать эффективность терапии известна уже много лет (Ремезов А.П., 2001; Lake-Bakaar G., Rubio C.E., Mc Kavanagh S., 1980; Dittmar F.W., 1990).

Патофизиологическая обоснованность применения системной энзимотера-пии, ее эффективность и многопрофильность действия (это выгодно отличает СЭТ от других лечебных методов), благоприятное влияние на патологический процесс, удобство применения и хорошая переносимость позволяют рекомендо-вать ее для лечения хирургической инфекции, а также для профилактики ослож-нений ближайшего послеоперационного периода при всех видах хирургических вмешательств. Экономическая эффективность СЭТ определяется сокращением койкодня, снижением потенциальных расходов, связанных с лечением возмож-ных осложнений, а также снижением числа неблагоприятных, нередко инвалидизирующих, отдаленных последствий (Савельев В.С., 2002; Шляпников С.А., 2001).

Алгоритмы применения ферментов в медицинских учреждениях МО РФ в зависимости от нозологических форм хирургической инфекции.На сегодняшний день, обобщив накопленный опыт применения ферментов, выработаны следующие профилактические и лечебные показания к системной энзимотерапии в хирургической практике:

• Профилактическая и лечебная модуляция раневого процесса;
• Профилактика развития гипертрофических и келоидных рубцов;
• Профилактика и лечение сепсиса;
• Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей;
• Лечение синдрома длительного (позиционного) сдавления;
• Профилактика и лечение спаечного процесса;
• Профилактика тромбообразования и улучшение реологических свойств кро-ви;
• Лечение посттромботической болезни и острых тромбофлебитов;
• Лечение трофических язв различного генеза;
• Лечение хронической артериальной недостаточности;
• Активация вялоганулирющих ран;
• Уменьшение экссудации, очищение и ускорение пролиферации в гнойной ране;
• Разрешение воспалительных и инфильтративных процессов в тканях;
• Уменьшение болевого синдрома (вторичный анальгезирующий эффект);
• Лечение нелактационных маститов;
• Разрешение лимфостаза и лимфедемы;
• Лечение фурункулеза, рожи и пиодермий;
• Лечение хронических воспалтельных процессов в гинекологии;
• Комплексная терапия генитального эндометриоза;
• Лечение острых и хронических воспалительных процессов в урологии;
• Лечение диабетической ангиопатии и синдрома диабетической стопы.

Схема назначения препаратов для СЭТ (Вобэнзим или Флгэнзим) может зна-чительно варьировать в зависимости от особенностей основного хирургического заболевания, от характера сопутствующих заболеваний и экстренности хирургического вмешательства. Это во многом определяется лекарственной формой препаратов, то есть необходимостью их приема per os. Так в экстренных ситуациях, когда нет возможности начать СЭТ до операции, прием данных препаратов в послеоперационном периоде обычно становится возможным после того, как больной начинает самостоятельно питаться. В плановой хирургии начало СЭТ может значительно варьировать - от 3 до 14 дней до операции и больше, в зави-симости от характера основного и сопутствующих заболеваний. Иначе говоря, в ряде случаев речь может идти о предварительном применении СЭТ для лечебных целей, что в последующем создает более благоприятные условия для течения послеоперационного периода (Савельев В.С., 2002). При этом дозы препарта: для Вобэнзима - от 3 до 15 драже 3 раза в сутки, для Флогэнзима - 1-4 драже 3 раза в сутки (Таблица 3).

Лечебные дозы полиферментных препаратов для СЭТ

Таблица № 3

Показаниями для местного лечения ферментосодержащими препаратами является собственно наличие раневого дефекта. При этом следует придерживаться следующей схемы лечения. На свежих ранах с предпологаемой возможностью инфицирования или для его профилактики используются повязки «ПАМ-Т» и «ПАМ-ТЛ». В начале первой фазы раневого процесса, при высокой микробной обсемененности раны, оптимально применение салфеток «Лизоамид». В разгар первой фазы, для очищения раны целесообразно использовать салфетки с фиксированным трипсином. В данном случае выбор салфетки остается за лечащим врачом и зависит от патологического процесса и количества раневого экс-судата.

В конце первой фазы раневого процесса и в начале второй, для полного очищения раны и профилактики образования грубых, гипертрофических и кело-идных рубцов возможно использование повязок с мазью «Ируксол». При этом, однако, следует помнить, что «Ируксол» может повреждать раневой коагулят. Поэтому не следует применять эту мазь в ранах склонных к аррозивным крово-течениям. Также не следует применять «Ируксол» при анаэробной инфекции. Входящая в его состав клостридилпептидаза и так выделяется анаэробными бактериями и может вызвать дальнейшее распространение инфекции.

Сочетанное применение СЭТ и местного лечения ферментами потенцируют друг друга. При этом передозировка невозможна, так как фиксированные на салфетках ферменты работают непосредственно в ране и не всасываются в кровеносное русло.

Централизованное медицинское снабжение в ВС РФ, этапная система лечения и анализ многолетнего опыта применения энзимов в различных областях хирургии позволяют выработать алгоритмы для местного лечения ферментами и СЭТ у больных с хирургической инфекцией и для ее профилактики на различных этапах медицинской эвакуации.

Этап первой медицинской помощи (само- и взаимопомощь, и помощь санитара-инструктора) и этап доврачебной помощи (оказывается фельдшером на медицинском пункте батальона):

• Местное лечение ферментами и системная энзимотерапия не используют-ся, так как индивидуальный перевязочный пакет (ИПП), аптечка индивидуальная (АИ), аптечка войсковая (АВ), сумка медицинская войсковая (СМВ), а также фельдшерский комплект не предусматривают данного вида лечения.

Этап первой врачебной помощи: (оказывается силами врачей общей практики на медицинском пункте полка)

• Системная энзимотерапия не проводится. Возможно использование повя-зок «ПАМ-Т» и «ПАМ-ТЛ» для профилактики инфицирования и явном инфици-ровании ран перед отправкой на следующий этап.
• Следует отметить, что использование указанных повязок не избавляет вра-ча от необходимости выполнять остановку кровотечения, туалет раны и транспортную иммобилизацию.

Этап квалифицированной врачебной помощи: (оказывается врачом хирургом в хирургических отделениях отдельного медицинского батальона (ОмедБ), отдельного медицинского отряда (ОМО), медицинского отряда специального назначения (МОСН), гарнизонного госпиталя)

• Местное лечение ферментами проводится по указанной выше схеме с использованием, имеющихся в наличии перевязочных средств, в зависимости от фазы раневого процесса.
• Системная энзимотерапия проводится флогэнзимом по указанным показаниям в среднесуточной дозе, курсом 2-4 недели.

Этап специализированной медицинской помощи: (оказывается врачами специалистами отделений хирургического профиля базо-вых, окружных госпиталей, а также госпиталей центра)

• Местное лечение ран фиксированными ферментами такое же, как и на предыдущем этапе. Кроме того, используются нефиксированные ферменты в виде растворов для экспозиционно-промывного дренирования полостей (плевральных, полостей крупных суставов и пункционно-дренированных абсцессов). При свернувшихся гематораксе и гемартрозе, используют раствор, содержащий 500 тыс.ед. стрептокиназы на 100 мл физиологического раствора. Объем вводимого в полость раствора рассчитывают исходя из соотношения 500 тыс.ед стреп-токиназы на 1 литр кровяного сгустка. Экспозиция раствора в полости 6-8 часов с последующей аспирацией всего содержимого. При пиотораксе, гнойном артрите и пункционно-дренрованных абсцессах применяется раствор трипсина в концентрации 10 мг на 10 мл раствора. Раствор вводится в дренированную полость после аспирации ее содержимого в объеме равном аспирируемому. Экспозиция раствора в полости 2-4 часа с последующей аспирацией всего содержимого полости. При нагноении гематоракса и гемартроза целесообразно начать экспозиционно-промывное дренирование с введения стрептокиназы с последующим введением трипсина. Растворы препаратов вводятся в тех же концентрациях и с теми же экспозициями последовательно.
• Системная энзимотерапия на данном этапе проводится в зависимости от нозологической формы основного заболевания, характера его течения, сопутствующей патологии, возраста больного, его физического состояния и других факторов. В конечном счете, выбор препарата для СЭТ, его дозировку и продолжительность курса определяет лечащий врач, начальник отделения, ведущий специалист или консилиум врачей. Квалификация специалистов данного этапа медицинской помощи позволяет адекватно определить показания, дозировку и продолжительность курса СЭТ даже в самых затруднительных случаях.

Тем не менее, накопленный опыт лечения протеолитическими ферментами позволяет определить стандартные схемы СЭТ для основных нозологических форм, связанных с микробным воспалением и его профилактики (Таблица 4).

Оптимальные курсы системной энзимотерапии в зависимости от нозологическо-го процесса на этапе специализированной медицинской помощи.

Таблица 4

* - указывает, что для проведения СЭТ показан курс одного из полиферментных препаратов;
** - указывают, что для проведения СЭТ показаны последовательные курсы препаратов, начиная с курса флогэнзимом;
*** - указывают, что последовательные курсы препаратами СЭТ, в лечебных и профилактических целях следует проводить повторно, через интервал, определяемый лечащим врачом.

Следует отметить, что хорошая переносимость препаратов СЭТ и отсутствие необходимости в постоянном лабораторном мониторировании позволяют завершать, начатые в стационаре курсы СЭТ, в амбулаторных условиях под наблюдением специалистов поликлиники. Кроме того, в амбулаторных условиях следует проводить повторные лечебные и профилактические курсы СЭТ больным с хронической патологией, а также по показаниям назначать СЭТ больным, не требующим стационарного лечения.

Методические рекомендации (полный текст) - читать далее>>>