Статьи

Что такое климакс?

Климактерий (климакс, климактерический период) - это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и "выключением" функции яичников. Вначале нарушается репродуктивная (возможность рождения детей), затем - гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы, возникающей в возрасте около 50 лет.

В климактерии выделяют следующие фазы:

1. переход к менопаузе (пременопауза),
2. менопауза,
3. перименопауза,
4. постменопауза.

Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и прекращением менструаций (менопуза). Кроме того, возможно появление ранних симптомов дефицита женских половых гормонов, так называемого климактерического синдрома.

1. Перименопауза - период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы дефицита женских гормонов состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации. Хронологически перименопауза включает в себя период перехода к менопаузе и 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможно колебание уровня женских половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) в крови, что клинически может проявляться "предменструальноподобными" ощущениями (нагрубание молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.). Оценка фазы климактерия, в частности перименопаузы, важна при выборе типа заместительной гормонотерапии" (ЗГТ) в случае необходимости. С учетом возможности колебания содержания эстрадиола женщинам этой группы назначают терапию гестагенами во второю "фазу цикла" или комбинированную циклическую ЗГТ при сохраненной матке.
2. Менопауза -последняя менструация. Дату менопаузы устанавливают ретроспективно (через 12 мес. после отсутствия менструации). Возраст больной при наступлении менопаузы в среднем равен 50 годам. При ранней менопаузе прекращение менструаций наблюдается в 40-44 года, при преждевременной менопаузе - в 36-39 лет.
3. Постменопауза начинается через 2 года после менопаузы и заканчивается в 65-69 лет. В перименопаузе или в ранней постменопаузе возможны случаи появления "менструаций" и периодического восстановления цикличности без развития патологических процессов в эндометрии (внутренняя оболочка матки) и яичниках.

Клинически в период перехода к менопаузе выделяют четыре типа менструальных циклов:

• регулярные;
• чередование регулярных циклов с задержками менструаций от нескольких дней-недель до нескольких месяцев;
• наличие олигоменореи (скудные менструации);
• чередование периодов олигоменореи с маточными кровотечениями.

Лишь - 5-10 % женщин не отмечают клиники менопаузального перехода, так как у них менструации сохраняются регулярными до менопаузы, отсутствуют и симптомы дефицита женских половых гормонов.

Искусственная менопауза. Выделяют естественную и искусственную менопаузу. Искусственная менопауза развивается в результате оперативных вмешательств, применения цитостатических, радиоактивных и других веществ. Существует определенная путаница в понятии "хирургическая менопауза", так как в нее нередко включают прекращение менструации как после удаление матки или удаления матки с удалением яичников, так и после удаления яичников с сохраненной маткой.

Эндокринология периода перехода к менопаузе (пременопаузы)

Женский менструальный цикл - это механизм обратной связи, в котором совместно участвуют 3 органа продуцирующих гормоны: гипоталамус, гипофиз и яичники. Менструация обозначает начало очередного менструального цикла. За несколько дней до менструации гипоталамус выделяет порции гонадолиберина (ГНГ), который стимулирует секрецию в гипофизе двух гонадотропных гормонов - фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ).

ФСГ ускоряет созревание фолликулов яичников и стимулирует синтез эстрогена клетками стенок фолликулов. Примерно через 1 неделю роста все фолликулы, кроме одного, регрессируют, а оставшийся продолжает расти и выделяет все большие количества эстрогена, стимулируя рост эндометрия. В первые 12 дней менструального цикла эстроген оказывает отрицательное обратное влияние на секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе. Затем, примерно на 13-й день, влияние эстрогена на гипофиз становится скорее положительным, чем отрицательным, и в результате происходит всплеск уровня ЛГ, и, в меньшей степени, ФСГ. Всплеск уровня ЛГ приводит к разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки, что обозначается термином "овуляция". Сразу после овуляции из оставшихся клеток фолликула образуется временная эндокринная железа, называемая желтым телом. Она синтезирует эстроген и прогестерон, а также гликопротеин ингибин. Секреция прогестерона в сочетании с эстрогеном приводит к наполнению эндометрия кровью для подготовки к беременности. Хотя эстроген является основным стимулятором пролиферации клеток эндометрия, прогестерон компенсирует действие эстрогена и вызывает дифференцировку этих клеток. Эстроген и прогестерон также оказывают отрицательное обратное влияние на гипофиз, подавляя секрецию гонадотропных гормонов, и новые фолликулы не созревают. Считается, что ингибин усиливает торможение секреции ФСГ. Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то она имплантируется в эндометрий и желтое тело продолжает синтезировать прогестерон для поддержания беременности. Если яйцеклетка не была оплодотворена, то желтое тело регрессирует, секреция эстрогена и прогестерона падает, эндометрий во время менструации отторгается (начинаются кровянистые выделения из половых путей), начинают развиваться новые фолликулы и цикл начинается заново. Часть менструального цикла от менструации до формирования желтого тела называется фолликулярной фазой, а после формирования желтого тела до менструации - фазой желтого тела. Эстрогены (главным образом 17β-эстрадиол) стимулируют, регулируют и поддерживают развитие структур женской репродуктивной системы, в том числе эндометрия и молочных желез.

Эстрогены также влияют на распределение жира в области молочных желез, живота и бедер, определяют особенности голоса и роста волос. Кроме того, они регулируют процесс восстановления костной ткани и влияют на кровеносные сосуды сердца и головного мозга.

У женщин в возрасте 20-40 лет средняя длительность менструального цикла составляет примерно 28 дней. Однако во время климакса у многих женщин овуляция и менструация происходят нерегулярно. Менструации бывают короче обычных, а интервалы между ними часто бывают удлинены. Также увеличивается количество ановуляторных циклов (в которых не выходит яйцеклетка) - доля таких циклов во время климакса увеличивается по сравнению с возрастом 20-30 лет почти на 50 %.Уровень гонадотропных и половых гормонов в значительной степени зависит от характера менструального цикла. При сохраненном ритме менструации у женщин в возрасте 45-49 лет чаще отмечается повышение содержания ФСГ при неизмененной концентрации ЛГ и эстрогенов. При измененном менструальном цикле гормональные характеристики непостоянные: уровень ФСГ может достигать высоких значений, характерных для постменопаузы, но в последующем может быть установлена овуляция и нормальная функция желтого тела. Таким образом, период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется вариабельностью концентрации гормонов в плазме крови, в связи с чем исследование на гормоны яичников в этот период не имеют значительной диагностической ценности. Эти изменения происходят из-за нерегулярного созревания фолликулов с последующей овуляцией или без нее.

Эндокринология постменопаузы В первые два-три года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают. Уровень эстрадиола снижается, концентрация ФСГ и ЛГ стабильно повышена, причем содержание ФСГ значительно повышает таковое ЛГ. В постменопаузе яичники не прекращают выработку женских половых гормонов, а так же продолжают вырабатывать андрогены (мужские половые гормоны), однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Что касается эстрогенов, то в постменопаузе прекращается синтез эстрадиола. Основным эстрогеном является эстрон (E1). Более выраженное снижение содержания эстрадиола Е2, по сравнению с андрогенами, проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены. Относительная гиперандрогения (повышенное содержание андрогенов в крови)может способствовать появлению в постменопаузе усиленного роста волос в виде "бороды" и "усов" и избыточного отложения жира на животе и талии. У женщин с ожирением в жировой ткани происходит интенсивный синтез эстрона, который служит своеобразной защитой костей скелета от развития остеопороза. С другой стороны, повышенный синтез эстрона может быть фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и в молочных железах.

Рецепторы половых гормонов. В течение длительного времени полагали, что основными органами-мишенями для половых гормонов являются матка и молочные железы (так называемые репродуктивные мишени). Благодаря успехам фундаментальных наук выявлены новые типы, структура и локализация рецепторов к половым гормонам. В настоящее время принято выделять две большие группы органов-мишеней для половых гормонов.

Репродуктивные мишени

• Половые органы
• Гипоталамус и гипофиз
• Молочные железы

Мишени в других органах.

• Мозг
• Сердечно-сосудистая система
• Костно-мышечная система
• Уретра и мочевой пузырь
• Кожа и волосы
• Толстый кишечник
• Печень

Климактерические расстройства

Ранние симптомы

• Вазомоторные - приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.
• Эмоционально-вегетативные - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Средневременные симптомы

• Урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
• Кожа и ее придатки - сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос.

Поздние симптомы

• Обменные нарушения - сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз), постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера.
• Довольно высокая частота климактерических расстройств и нередкое нежелание врача и пациентки вмешиваться в "естественный биологический процесс" отражаются на качестве жизни. Оно у многих женщин в постменопаузе значительно снижается. Качество жизни - это оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания и/или его лечения.

Факторы, влияющие на качество жизни в постменопаузе

• Вазомоторные симптомы и нарушения сна
• Психологические и эмоциональные стрессы
• Урогенитальные и сексуальные расстройства
• Изменения внешности
• Остеопороз: боли в спине, переломы
• ИБС: стенокардия
• Болезнь Альцгеймера

Имеющиеся данные ставят перед врачами разных специальностей множество вопросов, касающихся главным образом проблем диагностики, профилактики и лечения тех симптомов и заболеваний, которые развиваются в климактерическом периоде на фоне дефицита женских половых гормонов.

МЫ ЛЮБИМ СВОЮ РАБОТУ И ДОРОЖИМ СВОИМИ ПАЦИЕНТАМИ!

• Лечение гинекологических заболеваний:
  - нарушения менструального цикла;
  - предменструальный синдром;
  - климактерический синдром;
  - эрозия шейки матки, миома матки и т.д.
• Индивидуальное ведение беременности, родов.