За 5 лет рассмотрено более 16 миллионов заявлений и жалоб от пациентов по ОМС

82,7% нарушений, выявленных в ходе экспертиз, связаны с несоблюдением стандартов и клинических рекомендаций. 14,2% приходятся на нарушения условий оказания медпомощи, в том числе необоснованное увеличение сроков ее ожидания. В 1,3% случаев зафиксировано преждевременное прекращение лечебных мероприятий. Необоснованный отказ в медицинской помощи составил менее 1% от всех нарушений.

Экспертизы случаев оказания медицинской помощи проводятся по жалобам пациентов или в плановом порядке, врачами-специалистами со стажем работы по клинической специальности не менее 10 лет. Начиная с июля 2021 года к обязательным поводам для проведения экспертиз добавлены случаи оказания медицинской помощи с COVID-19, завершившиеся летальным исходом и предшествовавшие ему. Таких экспертиз за три месяца (июль, август, сентябрь) этого года проведено уже более 58 тысяч.

По результатам такого экспертного контроля выявлены нарушения, связанные с вопросами преемственности оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией (например, несвоевременное прекращение стационарного лечения и необоснованный отказ от госпитализации), несвоевременностью проведения необходимых диагностических процедур (в частности, исследования уровня тропонина в крови – 60% случаев), отсутствием необходимой респираторной поддержки (15%). В 36% случаев вовремя не были назначены антикоагулянты. В 37% отсутствовало лечение сопутствующей патологии (например, сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваний).

В 2016 году для защиты прав граждан в системе ОМС был учрежден институт страховых представителей. За 5 лет страховые представители приняли более 16 миллионов заявлений и жалоб пациентов на доступность и качество медицинской помощи, и с каждым годом динамика продолжает расти. Помимо защиты прав пациентов (путем экспертного контроля и предоставления рекомендаций по его результатам о дальнейшей организации медпомощи) в задачи страховых представителей входят консультации, помощь с маршрутизацией пациентов, а также своевременное информирование застрахованных о диспансеризации и других возможностях в рамках системы ОМС.