Медицинская энциклопедия
Гепатит вирусный хронический
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) - хронические инфекционные заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами; характеризуются клинико-морфологической картиной диффузного воспаления печени (продолжительностью более 6 мес) и симптомокомплексом внепечёночных поражений.
Этиология и эпидемиология
ХВГ В (HBV-инфекция). Возбудитель - ДНК-вирус (вирус гепатита В [HBV]). Основной путь передачи - парентеральный, а также через повреждённые слизистые оболочки и кожный покров (перинатально, при половых контактах, тесном бытовом контакте [общий бритвенный прибор, зубная щётка и др.]). В группе риска - наркоманы, вводящие наркотики в/в, мужчины-гомосексуалисты и лица, контактирующие с кровью и её препаратами (например, больные и медицинский персонал в отделениях хирургии, гематологии и центрах гемодиализа). Инкубационный период -1-6 мес. Примерно у 10% больных наблюдают хроническое течение или длительное носительство ХВГ С (HCV-инфекция). Ранее этот гепатит обозначали термином гепатит ни-А ни-В, передающийся парентеральным путём. Возбудитель - РНК-вирус (вирус гепатита С (HCVJ); выделяют в 50-90% случаев посттрансфузионного гепатита. Пути передачи (парентеральный, половой и, возможно, перинатальный) аналогичны таковым при ХВГ В. Инкубационный период -от 2 нед до 6 мес. Хронический вариант наблюдают у 30-50% и даже 75% больных (примерно 50% страдают хроническим активным гепатитом), у значительной части пациентов развивается цирроз печени ХВГ D (HDV-инфекция). Возбудитель - маленький дефектный РНК-вирус (вирус гепатита D [HDV], 8-вирус); контагиозен лишь при инфицировании вирусом гепатита В (т.к. в силу неполного генома для репликации использует белки вируса гепатита В). Основной путь передачи - парентеральный (лечебно-диагностические манипуляции), а также половой и перинатальный. Эпидемиологическое значение 5-инфекции велико в эндемичных по носительству анти-6 и HBs-Ar регионах. 6-Инфекция существует в форме острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и 8-вирусом (коинфекция) и острой инфекции с заражением b-вирусом носителей вируса гепатита В или больных ХВГ В (суперинфекция). Для ХВГ D характерно хроническое, тяжёлое течение ХВГ Е. Возбудитель - маленький РНК-вирус, выделенный у больных острым гепатитом в Мексике, Азии и Африке; наблюдают вспышки в СНГ. Основной путь передачи - фекально-оральный, ведущий фактор передачи - инфицированная вода. Болеют лица в возрасте 15-40 лет. Инкубационный период - 15-45 сут (в среднем 40 сут). Фульминантную (молниеносную) форму гепатита часто регистрируют во II-III триместре беременности. Летальность среди беременных женщин может достигать 10-20% ХВГ F - предполагаемая новая форма вирусного заболевания печени; предположение о существовании этой формы основано на наблюдении больных, перенёсших посттрансфузионный гепатит, с отрицательным тестом на серологические маркёры ХВГ В и С. В группе лиц с высоким риском заражения посттрансфузионным гепатитом (наркоманы, больные гемофилией) наблюдают повторные заболевания желтухой, не связанные с вирусами гепатитов А, В, С, D и Е ХВГ G относят к числу гепатитов, передающихся парентеральным путём; заболевание передаётся после переливания крови или пересадки органов, среди заболевших большинство - взрослые. В печени обнаруживают гигантские многоядерные клетки (синцитиальный гигантоклеточный гепатит). Вирус из биоптатов печени не выделен. Гепатит G пока относят к гепатиту ни-А, ни-В, ни-С. Группы риска
Медицинские работники Наркоманы Реципиенты крови и её препаратов (в т.ч. больные с онкологической патологией и иммунодефицитными состояниями) Новорождённые от инфицированных HBV и HCV матерей Члены семей лиц, инфицированных HBV и HCV Больные, находящиеся на гемодиализе. Клиническая картина
Признаки поражения печени Активный процесс -печень увеличена, плотная, край заострён, пальпация болезненна. При снижении активности - уменьшение размеров печени, пальпация менее болезненна (консистенция при этом существенно не меняется). Гепатомегалия отсутствует у больных с циррозом печени Боль в области печени (постоянная, ноющая, иногда интенсивная, усиливается после физической нагрузки) при активном процессе, при стихании воспалительных явлений - уменьшение интенсивности болевого синдрома Желтуха (паренхиматозная и вторичная механическая) часто сопровождается кожным зудом, на коже обнаруживают расчёсы. Иногда ХВГ протекает без желтухи Телеангиэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериовенозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звёздочек или их исчезновением, гиперемия ладоней остаётся значительно дольше (часто до биохимической ремиссии) Спленомегалия - при циррозе печени Диспепсический синдром (нарушение дезинтоксикационной функции печени, изменения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы): тошнота, усиливающаяся после еды и приёма ЛС, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея. Также независимо от приёма пищи наблюдают чувство тяжести, переполнения в правой подрёберной и эпигастральной областях Астенический синдром: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения, связанные с нарушением метаболизма половых гормонов в печени Лакированный язык Синдром малой печёночной недостаточности: сонливость, тромбогеморрагический синдром (кровоизлияния и кровоподтёки на коже, .(Кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, гематурия, маточные кровотечения и т.д.), преходящая желтуха и асцит; характерен для активного воспалительного процесса в печени Снижение массы тела Повышение температуры тела до субфебрильных значений. Внепечёночные проявления Артриты, артралгии, полимиалгии Узелковый периартериит Кардиты Поражения лёгких: фиброзирующий альвеолит, васкулит лёгочных сосудов, гра-нулематоз Панкреатит Синдром Шёгрена Поражение почек: гломерулонефрит Поражение кожи: поздняя кожная порфирия, папулёзный акродерматит (синдром Джанотти-Крости) Поражения эндокринной системы: аутоиммунный тиреоидит, дисфункция яичников Синдром Рейт Поражение нервной системы: полиневропатия, синдром Гийёна-Барре Вторичная смешанная криоглобулинемия Гипопластическая или апластическая анемия. Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови: увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, диспротеинемия (повышение содержания у-глобулинов, увеличение показателей тимоловой пробы, снижение содержания альбуминов крови, уменьшение показателей сулемовой пробы), повышение активности АЛТ и ACT, увеличение содержания связанного (прямого) билирубина.
Серологические исследования
Определение маркёров ХВГ с установлением активности репликации вируса (в реакциях ИФА, ДНК-гибридизации, ПЦР). HBV-инфекция HBs-Ag (поверхностный (австралийский) Аг вируса гепатита В) маркирует инфицированность вирусом; появляется в крови через 1,5мес после инфицирования Аг Pre-S региона HBs (Pre-S 1 и Pre-S2) появляются одновременно или несколько ранее HBsAg; маркируют активно протекающую инфекцию HBc-Ag (ядерный с-Аг) маркирует репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени; в крови в свободном виде не определяется HBe-Ag ядерный е-Аг (секреторная часть HBc-Ag) указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; появляется в сыворотке практически одновременно с HBs-Ag; может отсутствовать при HBV-инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса Анти-НВс (AT к ядерному Аг) - важный диагностический маркёр инфицирования, особенно при отрицательных результатах индикации HBs-Ag Анти-НВс IgM (АТ-иммуноглобулины класса М к ядерному Аг) -один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГ В; самый чувствительный маркёр HBV-инфекции; маркирует репликацию вируса и активность процесса в печени; его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции Анти-НВс IgG (АТ-иммуноглобулины класса О к ядерному Аг) сохраняются многие годы; свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции Анти-НВе (AT к е-Аг) - серологический маркёр интеграции вируса; в комплексе с анти-НВс IgG и анти-HBs свидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса Анти-HBs (протектив-ные AT к поверхностному Аг) указывают на защиту от инфекции; формируются при вакцинальном процессе; могут свидетельствовать о завершении вирусной инфекции Анти-Рге-S (AT к Pre-S lAg и Pre-S2Ag) свидетельствуют о развитии защитного иммунитета при завершении инфекционного процесса; анти-PreSl регистрируют одновременно с анти-НВс, а анти-Рге52 - в периоде реконвалесцен-ции (свидетельство выздоровления) HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В) и ДНК-полимераза - диагностические маркёры репликации вируса Маркёры репликации HBV - HBe-Ag, анти-HBeAg IgM, HBV-ДНК, HBV-ДНКполимеразы. HCV-инфекция Анти-HCV (AT к вирусу гепатита С) появляются в крови в течение 6 мес после инфицирования (в среднем через 3 мес); свидетельствуют о возможной инфицированности вирусом или перенесённой инфекции HCV-PHK (РНК вируса гепатита С) - диагностический маркёр репликации вируса Маркёры репликации HCV- анти-HCVIgM и HCV-PHK. HDV-инфекция HDV-Ag (Аг вируса гепатита D) - появляется в крови через 3 нед после инфицирования; маркирует репликацию вируса Анти-HDV IgM (AT класса М к вирусу гепатита D) считают более надёжным маркёром HDV-инфекции, чем HDV-Ag; указывают на репликацию вируса; с высокой частотой регистрируют при суперинфекции HDV как наиболее частой причины ХВГ D HDV-PHK (РНК вируса гепатита D) - диагностический маркёр репликации вируса Маркёры репликации HDV - анти-HDV IgM, HDV-PHK. Специальные методы УЗИ печени и селезёнки: повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени, при циррозе печени - спленомегалия Радиоизотопное исследование печени: значительное увеличение кардиопортального времени (время между пиками активности над сердцем и над печенью), увеличение печени, неравномерное накопление РФП по краям (нечёткие контуры) Лапароскопия: большая уплотнённая белая или пёстрая печень с заострённым краем и нечётким рисунком долек, усиленный рисунок поверхностных сосудов Пункционная биопсия печени: дистрофия и некроз гепатоцитов, лимфомакрофагальная инфильтрация и разрастание соединительной ткани в печёночных дольках. Изменения оценивают полуколичественными методами (индекс гистологической активности по R.G. Knodell et alи степени фиброза по V.J. Desmet et at.). Данные лапароскопии и пункционной биопсии печени коррелируют друг с другом. Дифференциальный диагноз
Аутоиммунный гепатит Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Инфекционный мононуклеоз Первичные и вторичные опухоли печени Ишемический гепатит Хронический алкогольный гепатит Болезнь Уилсона. Лечение
Этиотропное: препараты интерферона (парентеральные формы природных и/или рекомбинантных а- и В-интерферонов) - при высокой степени активности инфекционного процесса (наличие маркёров репликации), а также при внепечёночных поражениях. Эффективность лечения -20-60%. Критерии эффективности лечения интерфероном исчезновение маркёров репликации HBV, HCV, HDV нормализация показателей АЛТ и ACT улучшение гистологической картины печени уменьшение или исчезновение симптомов внепечёночных поражений. При хронической HBV-инфекции интерферон наиболее эффективен при наличии следующих признаков молодой возраст женский пол начало заболевания в зрелом возрасте длительность заболевания до года желтушная форма ма-нифестного проявления заболевания высокое содержание АЛТ и ACT в сыворотке крови низкий уровень HBV-ДНК (менее 200 пг/мл) отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатита С, D, G, ВИЧ-инфекции, иммуносупрессивной терапии, почечной недостаточности, признаков цирроза. При хронической HCV-инфекции интерферон наиболее эффективен при наличии следующих признаков молодой возраст парентеральный путь инфицирования низкая концентрация HCV-PHK HCV-генотип 2а, 3, 4 (не 1Ь) нормальное содержание железа в ткани печени и сыворотке крови сравнительно небольшая длительность заболевания слабо выраженный аутоиммунный компонент воспаления отсутствие признаков цирроза, холестаза. Хроническая HDV-инфекция резистентна к терапии интерферонами. Схемы терапии препаратами интерферона При HBV-инфекции Рекомбинантный а-интерферон (например, интрон-А) - по 2,5-5 млн МЕ/м2 ежедневно или 3 р/нед и/к или в/м в течение 6 мес Природный а-интерферон (вэллферон) 10 ME 3 р/нед (детям - до 10 МЕ/м2) в течение 12 нед. При HCV-инфекции Интрон-А по 3 млн МЕ/м2 3 р/нед в течение 12-18 мес Вэллферон 3-5 МЕЗ р/нед в течение 48 нед. При HDV-инфекции рекомендуют интрон-А по 5 млн ME ежедневно или 9-10 млн ME 3 р/нед в течение 12 мес. Способы повышения эффективности лечения препаратами интерферона Сочетание с противовирусными препаратами с другим механизмом действия (например, рибавирином [рибамидил]) При низкой активности процесса репликации HBV - предварительное лечение преднизолоном (например, по 30 мг/сут в течение 3 нед, затем по 15 мг/сут в течение 1 нед, затем через 2 недели лечение интерфероном) При холестазе назначают урзофалк При повышении содержания железа в ткани печени - кровопускание, антиоксиданты. Противопоказания
Интрон-А - при гиперчувствительности, кормлении грудью; при беременности применяют только по жизненным показаниям Вэллферон - при гиперчувствительности, беременности, кормлении грудью (при хронической HBV-инфекции), при выраженном нарушении функций печени. Меры предосторожности
Возможные побочные эффекты ин-трона-А: тошнота, головокружение, повышение температуры тела, диарея, миалгия, артериальная гипотёнзия, при курсовом применении - гранулоцитопения, тромбоцитопения, нарушение функций печени, стоматит Следует соблюдать особую осторожность при применении интрона-А у детей Побочные эффекты вэллферона: повышение температуры тела, головная боль, миалгия, тошнота, головокружение, миалгия, апатия,судороги, гипер- или артериальная гипотёнзия, диарея и др.; при курсовом применении - гранулоцитопения, тромбоцитопения, нарушение функций печени При применении вэллферона необходим регулярный контроль за показателями периферической крови; с осторожностью назначают при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, тяжёлом нарушении функций печени Не следует сочетать с ЛС, оказывающими иммуносупрессивное действие. Лекарственное взаимодействие
Вэллферон угнетает активность микросомальных ферментов печени и замедляет метаболизм многих ЛС, например циметидина, теофиллина, дифенина, диазепама, ана-прилина Вэллферон усиливает или извращает действие ЛС, влияющих на ЦНС. Профилактика
Предупреждение распространения инфекций, передающихся парентеральным путём (контроль биологических препаратов на наличие маркёров репликации вируса, использование разового медицинского инструментария и т.п.). Сокращения
РФП - радиофармпрепарат ХВГ - хронический
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
