Med74.RU – медицинский портал Челябинска Полная версия

Медицинская энциклопедия

Болезнь желчнокаменная

Желчнокаменная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России - 4,71-4,78 на 1 000 населения. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет - 5,25%, старше 71 года -14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая -в Швеции (38%). Преобладающий пол - женский (3-5:1).

Этиология и патогенез.

Камнеобразование - стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней

  • Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи):
  • Избыточная секреция холестерина в жёлчь
  • Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь
  • Комбинация этих факторов
  • Жёлчный стаз
  • Инфекция жёлчных путей
  • Гемолитические болезни.

    Факторы риска

  • Синдром короткой кишки
  • Многократные роды
  • Длительное парентеральное питание без энтерального компонента
  • Цирроз печени
  • Гемолитические нарушения (наследственный сфе-роцитоз, серповидноклеточная анемия и др.)
  • Наличие искусственных сердечных клапанов
  • Паразитарная инвазия жёлчных путей
  • Быстрое похудание
  • Злокачественные новообразования
  • Сахарный диабет.

    Патологическая анатомия

  • Большинство жёлчных камней - смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы
  • Холестериновые камни
  • Содержат в основном холестерин
  • Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру
  • Диаметр - от 4-5 до 12-15 мм
  • Локализуются в жёлчном пузыре
  • Рентгенонегативны
  • Холестерино-пигментно-известковые камни
  • Множественные
  • Фасетчатые, имеют грани, форма различна
  • Значительно варьируют по количеству - десятки, сотни и даже тысячи
  • Пигментные камни
  • Малые размеры, множественны
  • Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные
  • Чёрного цвета с металлическим оттенком
  • Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках
  • Кальциевые камни
  • Состоят из вариантов солей кальция (карбонат, ватерит, арагонит, кальцит)
  • Форма причудливая, снабжены шипообразными отростками
  • Светло- или тёмно-коричневого цвета.

    Клиническая картина

  • Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго.
  • Диспептическая хроническая форма
  • Чувство тяжести в эпи-гастральной и правой подрёберной областях
  • Изжога
  • Метеоризм, неустойчивый стул
  • Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.
  • Болевая хроническая форма
  • Выраженные болевые приступы отсутствуют
  • Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, ирра-диируют в область правой лопатки
  • Болевые точки - эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря
  • Слабость, недомогание, раздражительность.
  • Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма
  • Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области
  • Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями
  • Тошнота, рвота
  • Положительные симптомы Гено де Мюссй, Ортнера, Боаса, Мёрфи
  • Продолжительность приступа - от нескольких минут до суток и более
  • После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается.
  • Другие формы
  • Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС
  • Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

    Лабораторные исследования

  • Микроскопическое исследование жёлчи
  • Биохимическое исследование жёлчи - определение индекса литогенности. Индекс лшпогенности (ИЛ) - частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 - жёлчь насыщена, ИЛ >1 - жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ <1 -жёлчь ненасыщена (нелитогенна).

    Специальные исследования

  • Дуоденальное зондирование
  • Хроматическое дуоденальное зондирование
  • Рентгенологическое исследование
  • Пероральная холецистография
  • Внутривенная экскреторная холангиохолецистография
  • Инфузионная холеграфия
  • Холангио-графия путём непосредственного введения контрастных веществ в жёлчные протоки
  • лапароскопическая холецистохолангиография
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
  • чрескожная транспечёночная холангиография
  • фистулография при наличии жёлчных свищей
  • Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей
  • УЗИ
  • КТ.

    Дифференциальная диагностика

  • Гепатит
  • Панкреатит
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • ИБС
  • Рак жёлчного пузыря
  • Пневмония
  • Острый аппендицит
  • Мочекаменная болезнь.

    ЛЕЧЕНИЕ зависит от формы заболевания и степени операционного риска.

    Тактика ведения

  • Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. Пациентам сообщают о наличии камней и последствиях камненосительства
  • У 90% больных с хронической рецидивирующей формой удаётся ликвидировать приступ консервативными мероприятиями и выполнить операцию вне периода обострения
  • У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью
  • Пероральное растворение показано только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам (этот метод лечения эффективен менее чем у 25% пациентов). Диета - стол № 5 по Пёвзнеру
  • Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения)
  • Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 р/сут. Лекарственная терапия
  • Пероральное растворение эффективно только при рентгено-негативных (холестериновых) камнях.
  • Холелитолитические средства
  • Урсодиол (урзофалк) - по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь; принимают в течение .длительного времени (до 2 лет)
  • Хенодиол (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-16 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов); принимают до 1 года и более
  • Метил-(трет)-бутиловый эфир: контактное растворение камней - введение препарата в просвет жёлчного пузыря.
  • Противопоказания
  • Аллергия на препараты в анамнезе
  • Острый холецистит
  • Тяжёлое нарушение функций печени
  • Нефункционирующий жёлчный пузырь
  • Наличие кальциевых (рентгеноконтра-стных) камней - относительное противопоказание
  • Множественные камни
  • Размер камней более 2 см в диаметре
  • Камни, спаянные с окружающими тканями (по результатам пероральных холецистограмм).
  • Меры предосторожности
  • Периодическое определение активности ферментов печени (повышение у 30% пациентов)
  • Периодическое определение содержания холестерина сыворотки крови
  • Возможно развитие тяжёлой диареи.

    Хирургическое лечение

  • Эндоскопические операции: ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
  • Лапа-роскопические операции: холецистостомия, холецистэктомия
  • Открытые операции: холецистостомия, холецистэктомия (от шейки, от дна)
  • Операции при холедохолитиазе
  • Холедохолитотомия с наложением глухого шва (без дренирования)
  • Холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому, Кёрте, Долиотти, Холстеду-Пиковскому
  • Холедохолитотомия с внутренним дренированием
  • Холедо-ходуоденостомия по Юрашу- Виноградову или Флеркену
  • Холедохоеюностомия на петле тощей кишки с анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову
  • На петле тощей кишки, выключенной по Ру
  • Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке: папиллотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеротомия со сфинктеропластикой
  • Операции двойного внутреннего дренирования. Альтернативные методы лечения
  • Прямое контактное растворение эффективно только у небольшой части пациентов, высокая частота рецидивов
  • Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода
  • Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной - проводят исследования.

    Наблюдение

  • Пациентов, получающих пероральные препараты для растворения камней, необходимо периодически обследовать с определением содержания ферментов печени, холестерина и применением визуализирующих методов.

    Осложнения

  • Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита
  • Холангит
  • Закупорка камнем протоков желчевыводя-щей системы с развитием подпечёночного холестаза
  • Вторичный билиарный цирроз печени
  • Панкреатит
  • Непроходимость кишечника, вызванная попаданием в просвет кишки жёлчных камней
  • Абсцесс печени
  • Свищ между тонкой кишкой и желчевыводящими путями
  • Рак жёлчного пузыря.

    Течение и прогноз

  • Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление
  • Процент рецидивов после щадящих (органосберегающих) операций достаточно велик
  • Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5-8%, вне периода обострения - около 2%.

    Особенности детского возраста

  • Группа риска
  • Дети с ожирением
  • Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ
  • Дети с вегетативными расстройствами (вегето-сосудистая дистония)
  • Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией
  • Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей - приступообразная боль в правом подреберье
  • Лечение консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики)
  • Хирургическое лечение рекомендуют проводить до 18 лет.

    Профилактика

  • Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете
  • Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ
  • Высокое содержание холестерина, жиров
  • Дефицит витамина С
  • Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов
  • Для профилактики рецидива заболевания наиболее эффективны хено- и урсодезоксихолевая кислоты
  • Урсодиол (урзофалк) реже вызывает побочные эффекты
  • Хенодиол (хенофалк)
  • Физическая нагрузка (дозированная ходьба) способствует уменьшению экскреции холестерина в жёлчь.

    Синонимы

  • Холелитиаз
  • Жёлчные конкременты


  • Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

     

    Copyright © 2005-2019 Med74.RU Челябинск

    Яндекс.Метрика
     
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА