Med74.RU – медицинский портал Челябинска Полная версия

Медицинская энциклопедия

Отёк лёгких

Отёк лёгких (ОЛ) - накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет.

Этиология

  • Кардиогенный ОЛ
  • Левожелудочковая недостаточность
  • ИБС, в т.ч. ИМ
  • Аортальные и митральные пороки сердца
  • Гипертоническая болезнь
  • Кардиомиопатии
  • Эндокардиты и миокардиты
  • Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок
  • Аритмии
  • Тампонада сердца (перикардит)
  • Тиреотоксикоз.
  • Некардиогенный ОЛ - см. Синдром респираторного дистресса взрослых.

    Патоморфология кардиогенного ОЛ

  • Внутриальвеолярный транссудат розового цвета
  • В альвеолах - микрогеморрагии и гемосидеринсодержащие макрофаги
  • Бурая индурация лёгких, венозное полнокровие
  • Гипостатическая бронхопневмония
  • На аутопсии - тяжёлые, увеличенные лёгкие тестообразной консистенции, с поверхности разреза стекает жидкость.

    Клиническая картина

  • Выраженная одышка (диспноэ) и учащение дыхания (тахипноэ)
  • Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межрёберных промежутков и надключичных ямок
  • Вынужденное сидячее положение (ортопноэ)
  • Тревога, страх смерти
  • Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение
  • Особенности клинической картины интерстициального ОЛ
  • Шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор)
  • Аускультативно - на фоне ослабленного дыхания сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы
  • Особенности клинической картины альвеолярного ОЛ
  • Кашель с отхождением пенистой мокроты обычно розового цвета
  • В тяжёлых случаях - апериодическое дыхание Чёйна-Стокса
  • Аускультация - влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах лёгких и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких
  • Изменения со стороны ССС
  • Тахикардия
  • Альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжёлой левожелудочковой недостаточности
  • Боли в области сердца
  • При наличии пороков сердца - наличие соответствующей клинической симптоматики.

    Лабораторные исследования

  • Гипоксемия (степень изменяется на фоне оксигенотерапии)
  • Гипокапния (сопутствующие заболевания лёгких могут осложнить интерпретацию)
  • Респираторный алкалоз
  • Изменения, зависящие от характера патологии, вызвавшей ОЛ (повышение уровней КФК, ЛДГ при ИМ, увеличение концентрации гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе и пр.).

    Специальные исследования

  • ЭКГ - возможны признаки гипертрофии левого желудочка
  • Эхокардиография информативна при пороках сердца
  • Введение в лёгочную артерию катетера Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что помогает в дифференциальной диагностике между кардиогенным и некардиогенным ОЛ. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для синдрома респираторного дистресса взрослых, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. - для сердечной недостаточности
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Кардиогенный ОЛ: расширение границ сердца, перераспределение крови в лёгких, линии Керли (линейная исчерченность в связи с усилением изображения лёгочного интерстиция) при интерстициальном ОЛ или множественные мелкие очаги при альвеолярном ОЛ, часто плевральный выпот
  • Некардиогенный ОЛ: границы сердца не расширены, отсутствует перераспределение крови в лёгких, менее выражен выпот в плевральную полость
  • Исследование ФВД
  • Уменьшение дыхательных объёмов
  • Объёмные скорости (ОФВр минутная вентиляция лёгких) снижены
  • рС02 в норме
  • р02 снижено.

    Дифференциальный диагноз

  • Пневмония
  • Бронхиальная астма
  • ТЭЛА
  • Гипервентиляционный синдром.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Тактика ведения

  • Постельный режим
  • Диета с резким ограничением поваренной соли
  • Положение - сидя с опущенными ногами
  • Оксигенотерапия с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан)
  • Уменьшение ОЦК
  • Наложение венозных жгутов на нижние конечности (жгуты следует перекладывать каждые 20 мин во избежание нарушения трофики тканей)
  • Лечебное кровопускание
  • Ультрафильтрация крови
  • ИВЛ показана при частоте дыхания более 30 в мин или в случаях, когда для поддержания р02 около 70 мм рт.ст. с помощью лицевой маски необходимо вдыхание дыхательной смеси с содержанием кислорода более 60% в течение нескольких часов
  • Аспирация пены при альвеолярном ОЛ.

    Лекарственная терапия

  • При остром развитии кардиогенного ОЛ (см. также с. S-02180).
  • Морфина сульфат (2-5 мг или 10-15 мг в/м) уменьшает тревогу, одышку, снижает ЧСС.
  • Нитроглицерин (по 0,005-0,01 г под язык или в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД) для разгрузки малого круга кровообращения.
  • Диуретические средства быстрого действия, например фуросемид 20-80 мг в/в или этакриновая кислота 50 мг в/в.
  • Добутамин по 5-20 мкг/кг/мин в/в капельно - при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе.
  • Нитропруссид натрия в/в капельно по 10 мг/мин - при артериальной гипертёнзии, а также при неэффективности других ЛС (даже при отсутствии повышения АД).
  • При подостром развитии кардиогенного ОЛ.
  • Диуретические средства - фуросемид по 20-40 мг/сут (до 80-160мг 1-2 р/сут) или гидрохлортиазид по 25-50 мг 1 р/сут (можно в сочетании с триамтереном в дозе 100 мг 1 р/сут после еды, амилоридом по 5-10 мг 1 р/сут или спиронолактоном по 25-50 мг 3 р/сут).
  • Ингибиторы АПФ (каптоприл по 6,25-12,5 мг 3 р/сут, эналаприл по 2,5-15 мг 2 р/сут).
  • Сердечные гликозиды, например дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг 1 р/сут.
  • Периферические вазодилататоры: гидралазин (апрессин) по 10-100 мг 2 р/сут, изосорбида динитрат (нитросорбид) 10-60 мг 2-3 р/сут.
  • Некардиогенный отёк - см. Синдром респираторного дистресса взрослых.

    Осложнения

  • Ишемические поражения внутренних органов
  • Пневмосклероз, особенно после некардиогенного ОЛ.

    Прогноз

  • Зависит от основного заболевания, вызвавшего ОЛ
  • Летальность при кардиогенном ОЛ - 80%, а при некардиогенном ОЛ -около 50-60%.

    Возрастные особенности

  • Дети: ОЛ чаще возникает при пороках развития лёгочной системы и сердца или в результате травм
  • Пожилые: ОЛ - одна из наиболее частых причин смерти.

    Беременность

  • Сроки возникновения ОЛ: 24-36 нед беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде
  • Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации
  • При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути - кесарево сечение
  • При родах через естественные родовые пути - наложение акушерских щипцов
  • При отсутствии условий для наложения щипцов - краниотомия
  • Важна профилактика ОЛ у беременных: своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности, стабилизация патологии сердца у беременных, динамическое наблюдение за состоянием ССС.


  • Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

     

    Copyright © 2005-2020 Med74.RU Челябинск

     
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА