Криз гипертензивный
!
Гипертензивный криз (ГК) - острое повышение АД с выраженными симптомами прогрессирующего повреждения ЦНС, ССС и почек. Тяжёлую артериальную гипертёнзию (АГ) определяют как повышение диастолического давления выше 115 мм рт.ст., при этом у больных может и не быть ГК.
Частота. 1 % больных с АГ. Этиология Приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов, алкоголя, анорексантов Пищевые и лекарственные взаимодействия с ингибиторами МАО Употребление наркотических веществ (например, кокаина, амфетамина) Резкая отмена гипотензивных препаратов, особенно клофелина Резкая отмена средств, угнетающих ЦНС Эклампсия и преэклампсия Феохромо-цитома Эссенциальная АГ Заболевания почек Тяжёлые ожоги Послеоперационная АГ.Факторы риска АГ в анамнезе Алкоголизм, наркомания, злоупотребление ЛС Нежелание больного принимать антигипертензив-ные препараты по предписанию врача. Патоморфология. Экстремальный подъём АД приводит к кровоизлияниям в органы и отёку. Классификация и клиническая картина Кардиальный ГК Резкое повышение АД обычно выше 220/120 мм рт.ст. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность Беспокойство Тахикардия Ослабление I тона сердца Выравнивание громкости II тона над аортой и стволом лёгочной артерии Ритм галопа Одышка Интерстициальный, затем альвеолярный отёк лёгких. Церебральный ангиогипотонический ГК (гипертензивная энцефалопатия) Постепенное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и более Типичная головная боль в затылочной области, иррадиирующая в позадиглазничную область (чувство давления над глазами, позади глаз), усиливающаяся в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшающаяся при вертикальном положении тела, после приёма напитков, содержащих кофеин Заторможенность Тошнота Повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного Инъекция сосудов склер и конъюнктив Цианотичная гиперемия лица Неврологические нарушения (диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). Церебральный ишемический ГК Признаки диффузной ишемии коры головного мозга Эйфория, раздражительность, сменяющиеся угнетённостью, слезливостью, иногда агрессивностью в поведении Кратковременные (менее суток) очаговые неврологические расстройства, появляющиеся в поздней фазе ГК (нарушения чувствительности, парезы, дизартрия и др.) Отсутствие критики к своему состоянию. Методы исследования Лабораторные методы Анализ мочи и оценка функции почек (часто - эритроцитарные мочевые и гиалиновые цилиндры, гематурия, протеинурия) Электролиты сыворотки крови (возможен гипокалиемический алкалоз) Исследование содержания мочевины, креатинина, глюкозы крови, кальция, глюкозы, мочевой кислоты, липидов При подозрении на приём наркотиков -токсикологическое исследование мочи Специальные методы ЭКГ -признаки гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда, острейшей стадии ИМ Глазное дно - отёк соска зрительного нерва, кровоизлияния Рентгенография органов грудной клетки (гипертрофия левого желудочка и отёк лёгких; расширение средостения и сглаженность дуги аорты при расслаивающей аневризме аорты) МРТ/КТ при наличии симптомов поражения ЦНС (исключают опухоли, внутричерепные кровоизлияния). Дифференциальный диагноз ИМ Миокардит Феохромоцитома Болезнь Гайсбока. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения Интенсивная терапия Постельный режим Благоприятная психологическая обстановка Диеты № 10, 10а АД необходимо нормализовать в течение суток Снижение в течение часа среднего АД примерно на 20-25% от исходного или диастолического АД до 100-110 мм рт.ст. (13,3-14,6 кПа) Интенсивная терапия с внутривенным введением антигипертензивных препаратов на фоне постоянного контроля АД (оптимально - с использованием артериального катетера) После нормализации АД - подбор антигипертензивных препаратов для систематического приёма.
Лекарственные препараты Наиболее часто применяемые препараты Нифедипин 5-10 (реже 20) мг в таблетках или в капсулах разжевать, а затем поместить под язык или проглотить. Через 20-30 мин приём препарата (5-10мг) можно повторить.Побочные эффекты: быстрое неконтролируемое снижение; АД (опасность коллапса при митральном стенозе); осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отёке соска зрительного нерва. Клонидин (клофелин) внутрь (начальная доза - 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения АД или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно со скоростью 2 мл/мин (1 мл 0,01% р-ра в 10мл 0,9% р-ра NaCl). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др. Нитропруссид (натрия нитропруссид) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин. Побочные эффекты: резкая артериальная гипотёнзия, потеря сознания, токсическое воздействие цианидов и тиоционатов, нефротоксичность, тахикардия, одышка и др. Лабеталол 20-80 м г в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотёнзия, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия, тошнота и др. Нитроглицерин 50-100 мкг/мин в/в капельно медленно (в отличие от натрия нитропруссида сильнее действует на венозный тонус). Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тошнота и др. Диазоксид 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, тахикардия, приступ стенокардии, тошнота, рвота, гипергликемия при повторных инфузиях, гипернатриемия, отёки. Каптоприл 25-50 мг сублингвально. Побочные эффекты: риск острого ухудшения почечного кровообращения при стенозе почечных артерий и др. Дополнительные препараты Фуросемид 40-180мг в/в, 40-200 мг внутрь Пропранолол (анаприлин) в/в капельно 2-4 мг/ч. Редко применяемые препараты Фентоламин 5-10 мг в/в болюсом каждые 5-15 мин. Гидралазин (апрессин) 5-15мг в/в болюсом или в/в капельно со скоростью 0,5 мг/мин; 10-40 мг в/м. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, развитие приступа стенокардии, ишемического инсульта, рвота. Дибазол 2-4 мл 1 % р-ра или 4-8 мл 0,5% р-ра в/в; 2-4 мл 1% р-ра в/м. Побочные эффекты: снижение сердечного выброса при длительном применении.
Лекарственная терапия в зависимости от причин и поражения органов-мишеней.
При поражении ЦНС (энцефалопатия, инсульт) Нитропруссид (если диастолйческое АД выше 130 мм рт.ст.) или диазоксид, или лабеталол Дополнительно - фуросемид Иногда эффективны магния сульфат, дибазол, каптоприл При диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота и др.) - дроперидол Не следует назначать препараты раувольфии, гидралазин. При ИМ Наркотические анальгетики, седативные средства Нитроглицерин, лабеталол или пропранолол, или нифеди-пин, или каптоприл. При острой сердечной недостаточности Нитропруссид, нитроглицерин (противопоказан при выраженном митральном стенозе), каптоприл Нифедипин - при сердечной недостаточности с отёком лёгких. При расслаивающей аневризме аорты Нитропруссид, нифедипин, пропранолол с нитропруссидом 4 Дополнительно -фуросемид. При почечной недостаточности Нитропруссид или лабеталол. При феохромоцитоме Фентоламин, лабеталол, Нитропруссид. При резком прекращении приёма антигипертензивных средств, взаимодействии ингибиторов МАО с продуктами питания или ЛС Лабеталол или фентоламин. При эклампсии/преэклампсии Гидралазин.
Противопоказания
Диазоксид: не рекомендован при подозрении на ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность или расслаивающую аневризму аорты Лабеталол: не рекомендован при бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, застойной сердечной недостаточности, блокаде сердца, кардиогенном шоке или выраженной брадикардии Нитропруссид относительно противопоказан при повышенном ВЧД, артериовенозном шунте, коарктации аорты, атрофии зрительного нерва, глаукоме; не рекомендовано применение препарата при беременности Нифедипин - при тяжёлой сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла, беременности и кормлении грудью. Меры предосторожности При инфузии натрия нитропруссида в течение более 48-72 ч или при нарушенных функциях почек необходимо контролировать содержание тиоцианата в плазме (при концентрации тиоцианата >12 мг% введение препарата следует прекратить). Для уменьшения вероятности интоксикации цианидами максимальную дозу 10 мкг/кг/мин рекомендовано вводить в течение не более 10 мин. При сочетании натрия нитропруссида с клонидином может развиться ИМ Следует применять свежеприготовленный р-р натрия нитропруссида. Сразу после приготовления раствора и заполнения им системы необходимо принять меры по защите его от действия света Диазоксид или гидралазин могут вызвать рефлекторную тахикардию с повышением потребления миокардом кислорода (для профилактики можно предварительно в/в ввести пропранолол). Следует с осторожностью применять при подозрении на ИМ Клонидин местно при критических гипертензивных состояниях применять нецелесообразно. Течение и прогноз.
При адекватной терапии прогноз благоприятный. В тяжёлых случаях ГК осложняется комой, отёком лёгких, инсультом, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью. Резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения, инсульту или ИМ.
Сопутствующая патология Хроническая почечная недостаточность Вазоренальная АГ Острый гломерулонефрит Васкулигы с поражением почек. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
