Инфекция в хирургии

! Основной вид хирургической патологии. Вызываемые ею воспалительные процессы лежат в основеболее 35% хирургических заболеваний и осложнений. Для внедрения микробов во внутреннюю среду организма требуются «входные ворота», т.е. нарушение целости покровов - кожи, слизистых оболочек. Чем больше доза патогенных микроорганизмов и выше их вирулентность и чем слабее защитные силы организма, тем больше вероятность воспалительных явлений. Изучение иммуноло-гических сил и широкое применение методов их стимулирования определяют пре-спективы лечения. Острая инфекция. Наиболее часто ее вызывают стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, пневмококки, гонококки, синегнойная палочка и др., нередко в симбиозе с анаэробными микроорганизмами. Попавшие в рану бактерии начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться в ней в среднем через 6-12 часов. Моментами, благоприятствующими их развитию, являются: а) наличие в зоне травмы питательной для них среды (кровоизлияние, омертвевшие ткани); б) одновременное сосуществование нескольких видов микробов (полиии-фекция); в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например, загрязнение места повреждения гнойным отделяемым другого больного; г) слабость иммуно-биологических реакций; д) нарушение местного и общего кровообращения у больного.
На появление бактерий организм отвечает местной и общей реакцией.

Местная реакция тканей. Выражается прежде всего, изменением кровообращения нервнорефлекторной природы. Развивается артериальная гиперемия (т.е. покраснение кожи), затем венозный стаз с образованием отека, появляется боль, местное (в области раны) повышение температуры и др. В воспалительном очаге накапливается большое количество нейтрофильпых лейкоцитов. Различают гиперергическую, нормергичес-кую и гипоергическую реакции.
Гнойный процесс может быть бурным с быстрым распространением его на окружающие ткани и тяжелыми обширными явлениями. Это гиперергическая реакция, которая, несмотря на своевременное и рациональное лечение, часто приводит к смерти больного. Иногда гнойный процесс развивается менее бурно. Воспалительные явления захватывают меньшее количество тканей, отек бывает небольшой, повышение температуры незначительное, изменения состава крови не носят резко выраженного характера. Эта нор-мергическая реакция на гнойную инфекцию легче ликвидируется. У некоторых больных местное нагноение протекает при слабо отмечаемой реакции (гипоергической). Воспаление в этих случаях ограничивается зоной процесса, отека окружающих тканей почти нет, лимфангита, лимфаденита,тромбозов не наблюдается. Такие гнойные очаги легко поддаются лечению (а у некоторых больных проходят без него), но при главном условии - если реакции обусловлена высокой степенью защитных сил организма. В противном случае инфекция принимает вялое, но затяжное течение.

Общая реакция организма на внедрение гноеродных микробов возникает одновременно с местной. Степень ее зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, а также сопротивляемости организма. Особо вирулентные микробы, выделяя сильные токсины, обычно вызывают сильную общую реакцию организма. Проявлениями ее являются: лихорадка, затемнение, а иногда и потеря сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, резко выраженные изменения крови (состава и биохимии), нарушения функции печени, почек. Отмечается возбуждение или, наоборот, вялость больного, снижение артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Клиническая картина весьма сходна с таковой при сепсисе и некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, бруцеллез и др.), поэтому такие больные нуждаются в тщательном обследовании для выявления первичного гнойного очага и входных ворот микробов. У больных с выраженной реакцией организма наместный гнойный процесс всегда необходимо исключить возможное инфекционное заболевание, а также сепсис.

Лечение. Имеет ряд особенностей, обусловленных их особой тяжестью в результате гнойной интоксикации. Применяют консервативную и оперативную тактику лечения, наилучший эффект дает комплексное. Основные задачи: 1) Полноценное вскрытие и дренирование гнойных очагов. 2) Дезинтоксикация всеми имеющимися методами (выведение, разрушение, адсорбиция токсинов). 3) Стимулирование иммунобиологи-ческих сил больного. 4) Воздействие на микрофлору, вызвавшую процесс (уничтожение или подавление их деятельности). 5) Сокращение фаз течения гнойного процесса (очищение раны и ее регенерация - заживление).

Хроническая хирургическая инфекция. К ней относятся хроническая гнойная и хроническая специфическая инфекция.
Хронические гнойные процессы обычно развиваются вторично из острых процессов, таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноения раны и др., протекая с фазами обострения и ремиссий. Чаще возникают при наличии в очаге воспаления препятствий к заживлению (секвестры, инородные тела, плохой отток раневого отделяемого и др.)-

Хронические специфические процессы. Ими являются: а) хирургический туберкулез, б) акттомикоз, в) сифилис; г) хирургические осложнения лепры. Каждое из этих заболеваний вызывается специфическим возбудителем. Общим в их течении является развитие первично хронического процесса с вялым, малозаметным началом, который затем приводит к значительному нарушению трудоспособности. Пути заражения, реакция тканей и всего организма для каждого из этих заболеваний специфичны, что в значительной мере облегчает постановку диагноза. Так, например, для туберкулезного поражения сустава типичны свищи, контрактура (неподвижность) суставов и атрофия мышц. Опухоль деревянистой плотности с резкими изменениями кожи и образованием свищей, выделяющих крошковидный гной, обычно указывает на поражение актиномикозом.

Распознавание с большей достоверностью подтверждается микроскопическим исследованием отделяемого свищей и гистологическим анализом кусочка тканей, взятого при биопсии. Находят характерные для каждого заболевания изменения тканей (гранулемы).

Камни мочевого пузыря. Образуются в мочевом пузыре вследствие попадания в него бактерий, слизи, инородных тел по уретре или спустившихся по мочеточнику песка и камней из почек. Благоприятствующим моментом является остаточная моча в самом пузыре, а также присоединившаяся инфекция. Чаще всего это фосфатные, уратовые и оксалатовые камни различных размеров.

Больные отмечают боли, частые позывы к мочеиспусканию, боли в конце мочеиспускания, кровь в моче. В диагностике помогает рентгенологическое исследование и цистоскопия.

Лечение состоит, как правило, в дроблении камней, реже применяется вскрытие мочевого пузыря.
Карбункул. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины возникновения те же, что и фурункула. Способствуют развитию истощение, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и высокая вирулентность возбудителя (золотистый стафилококк или ста-фило-стрептококковая инфекция, реже стрептококк, которые проникают через волосяные фолликулы).

Симптомы и течение. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.

Температура повышается до 40 °С, отмечается значительная интоксикация (тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние). При карбункулах, локализующихся на лице, а также при больших по размеру, общие явления выражены особенно резко, но быстро идут на убыль, когда начинается выделение гноя и отторжение мертвых тканей. После очищения рана заполняется грануляциями и заживает.
Из осложнений могут быть: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит. При карбункуле лица сепсис, менингит и тромбофлебит встречаются чаще, чем при других его локализациях.

Лечение. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состояние требуют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. В начале развития карбункула (воспалительный инфильтрат) применяют антибиотикотерапию - обкалывание очага раствором антибиотиков и их внутримышечные инъекции, внутрь - сульфанила-мидные препараты продленного действия. Рекомендуется переливание крови и др. Местно, в ранних стадиях болезни - УВЧ. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку или повязку с синто-мициновой, стрептомицииовой эмульсией.

Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны также болеутоляющие и сердечные средства, обильное питье, молоч но-растительная диета.

Безуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и нарастание интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству.

При карбункулах больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо тщательное проведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьшая развитие инфильтрата и некроза.

Большое значение имеет хороший уход за больными. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. У истощенных, ослабленных больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность плохого исхода.

Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапным уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко развивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может наблюдаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др.

Симптомы и течение. Характеризуются внезапной бледностью, малым и частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появлением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела, заторможенностью, а иногда и затемнением сознания, которое при шоке обычно сохранено.

Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и различия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваются и преобладают нарушения функций нервной системы.

Лечение. Должно заключаться вустране-нии причин, вызвавших сердечно-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого переливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности.

Версия для печати

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

О проекте Контакты