Синдром длительного раздавливания
!
Синдром длительного раздавливания - шокоподобное состояние после длительного сдавления частей тела тяжёлыми предметами, проявляется олиго- или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами распада размозжённых тканей (например, миоглобином мышц). Частота В мирное время случаи синдрома длительного раздавливания в основном наблюдают при обвалах в шахтах, сильных землетрясениях, особенно происходящих вблизи крупных городов (до 24% от общего числа пострадавших) Наиболее часто происходит повреждение конечностей (до 80%), в основном нижних (60% случаев).
Классификация.
По видам компрессии Сдавление (позиционное или различными предметами, грунтом и т.д.) Раздавливание. По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности. По сочетанию повреждений мягких тканей С повреждением внутренних органов С повреждением костей, суставов С повреждением магистральных сосудов и нервных стволов. По тяжести состояния Лёгкая степень возникает при сдавлении сегментов конечности продолжительностью до 4 ч Средняя степень развивается при сдавлении всей конечности в течение 6ч Тяжёлая форма возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч. Отчётливо проявляются симптоматика ОПН и гемодинамические расстройства Крайне тяжёлая форма развивается при сдавлении обеих конечностей продолжительностью более 6 ч. По периодам клинического течения Период компрессии Период посткомпрессионный Ранний (1-3 сут) Промежуточный (4-18 сут) Поздний. По комбинации С ожогами, отморожениями С острой лучевой болезнью С поражением боевыми отравляющими веществами. Осложнения Со стороны органов и систем организма (ИМ, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.) Необратимая ишемия конечности Гнойно-септические Тромбоэмболические. Патогенез. Синдром длительного раздавливания развивается как общая реакция организма в ответ на боль, длительное сдавление тканей с нарушением микроциркуляции, вызывающими их ишемию (с последующим некрозом) и отёк. Продукты распада тканей, миогло-бин, ионы калия и бактериальные токсины, поступающие из области повреждения и других мест (кишечник, органы дыхания), вызывают эндогенную интоксикацию - основной патогенетический фактор синдрома длительного раздавливания. Патоморфология Сдавленная конечность резко отёчна, кожные покровы бледные с большим количеством ссадин и кровоподтёков Подкожная клетчатка и мышцы пропитаны отёчной жидкостью желтоватого цвета Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышц выявляют характерную картину восковой дегенерации Часто наблюдают отёк мозга и полнокровие Лёгкие застойно-полнокровны, иногда отмечают явления отёка и пневмонии Наиболее выражены изменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледность коркового слоя. В эпителии извитых канальцев дистрофические изменения. В просвете канальцев - цилиндры из миоглобина. Клиническая картина и течение заболевания. В развитии синдрома длительного раздавливания различают следующие периоды (стадии). Начальный период (до 3 сут) Жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях - рвота, сильная головная фоль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д. Кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях - серого цвета ССС АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД - 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны) Тахикардия, аритмии При освобождении травмированной конечности без предварительного наложения жгута в кровоток начинают поступать продукты распада тканей, что сопровождается резким ухудшением состояния пострадавшего, падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок) Часто возникает асистолия. Причины - гипер-калиемия и метаболический ацидоз Другие органы и системы. Возможны отёк лёгких, энцефалопатии Местно. На коже - ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, кожные покровы синюшного цвета. Чувствительность и способность к активным движениям резко снижены или отсутствуют. В тяжёлых случаях развивается мышечная контрактура конечности. После устранения сдавливающего фактора быстро развивается плотный (субфасциальный) отёк конечности. Токсический период начинается с ухудшения состояния (обычно на 4-5 сут) в связи с интоксикацией и развитием ОПН. Интоксикация на этой стадии обусловлена не только продуктами распада тканей, но и массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов из области поражения и кишечника (вплоть до развития токсического гепатита и эндотокси-нового шока). ОПН развивается после попадания в почки миоглобина из области поражения и его перехода в кислой среде почечных канальцев в нерастворимый солянокислый гематин. Кроме того, сам миоглобин способен вызвать некроз эпителия канальцев. Клиническая картина Жалобы остаются прежними, появляются боли в поясничной области. Больной заторможён, в тяжёлых случаях -потеря сознания (кома). Выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С. s- ССС. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, значительно повышается ЦВД (до 20 см вод.ст.), тахикардия (до 140 в мин). Различные формы аритмий из-за выраженной гиперкалиемии. Часто развиваются токсический миокардит и отёк лёгких. Другие органы и системы ЖКТ. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость Почки. Некроз почечных канальцев, выраженная олигурия, вплоть до анурии. Данные анализов Моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Нb), выраженная альбумин- и креатинурия Кровь: анемия, лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до 20 ммоль/л), повышаются уровни креатинина до 800 мкмоль/л, мочевины до 40 ммоль/л, билирубина до 65 мкмоль/л, уровни трансфераз повышены более чем в 3 раза, нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС). Местно. Очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей. Период поздних осложнений начинается с 20-30 дня болезни. При адекватном и своевременном лечении явления интоксикации, ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значительно уменьшаются. Основные проблемы данного этапа -различные осложнения (например, иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры, нагноение ран). Лечение Неотложная помощь. На конечность накладывают жгуты выше места сдавления и только после этого её освобождают. Затем конечность в области поражения туго бинтуют и иммобилизируют. Обработка сопутствующих ран и повреждений. Инфузионная терапия направлена на борьбу с шоком и ОПН, улучшение микроциркуляции и проводится под строгим контролем диуреза и ЦВД Восполнение плазмопотери и детоксикация - р-ры альбумина, хлорида натрия (0,9%), глюкозы (5%), свежезамороженная плазма, гемодез Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин и гепарин (5 000 ЕД) Компенсация метаболического ацидоза - 400-1 200мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната, лактосоль Борьба с гиперкалиемией. Антибиотики широкого спектра действия. Симптоматическая терапия (например, антигистаминные препараты, наркотические и ненаркотические анальгетики, диуретики, противоаритмические препараты). Футлярные, проводниковые новокаиновые блокады. Хирургическое лечение Фасциотомия Показания: выраженный субфасциальный отёк с нарушением кровоснабжения конечности при сохранении жизнеспособной мышечной ткани Производят разрез длиной 5-7 см Проводят ревизию мышечных пучков, некротизированные иссекают После купирования отёка, стабилизации общего состояния и при отсутствии местных инфекционных осложнений (обычно на 3-4 день) рану ушивают. Ампутация поражённой конечности Проводят под общей анестезией При необратимой ишемии конечность ампутируют проксимальнее места наложения жгута В других случаях производят иссечение некротизированных тканей (по возможности оставляя жизнеспособные мышечные, пучки) Жизнеспособность мышечной ткани определяют во время операции по нормальной окраске, её способности к сокращению при прикосновении электроинструментов (электроскальпель) и кровоточивости Рану обильно промывают растворами антисептиков. Наложение первичных швов строго противопоказано. Заживление - вторичным натяжением. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемо- и плазмосорбция) должна начинаться на возможно ранних сроках заболевания. Синонимы Травматический токсикоз Синдром Байуотерса Миоренальный синдром Синдром размозжения Примечание. Синдром позиционного сдавления возникает при длительном (более 8 ч) неподвижном положении пострадавшего на твёрдой поверхности. Чаще развивается у лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, при отравлении снотворными препаратами. Обычно происходит поражение верхних конечностей, подвёрнутых под туловище. По патогенезу, клинической картине и методам лечения аналогичен синдрому длительного сдавления, но окоченение мышц, выраженные явления интоксикации и ОПН возникают значительно реже. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
