Статьи

Системная энзимотерапия у детей и подростков

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Российский государственный медицинский универстет»
Федеральное Государственное Учреждение
«Научно-клинический центр детской гематологии,
онкологии и иммунологии» РОСЗДРАВА

Системная энзимотерапия у детей и подростков

методическое письмо

Москва - 2007

Введение

На современном этапе развития медицинской науки и практики, несмотря на значительные достижения в совершенствовании методов диагностики и терапии, специалисты с тревогой отмечают наблюдающуюся тенденцию к неуклонному росту заболеваемости детей разных возрастных групп. Считается, что такое положение обусловлено усилением негативных влияний комплекса экзо- и эндогенных патогенных факторов, высоким уровнем стрессовых воздействий, широким и, зачастую, не всегда оправданным назначением многокомпонентных схем лечения, агрессивных по отношению к организму больного, что в совокупности и приводит к снижению резистентности детского организма. При этом доказано, что возрастающее назначение различных химиотерапевтических препаратов, разнообразных по механизму действия, может оказывать, наряду с лечебным эффектом, множество побочных воздействий и осложнений, что, в свою очередь, требует дополнительных курсов лечения или реабилитации ребенка.

Очевидной проблемой педиатрии является также и широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов. Применение антибиотиков часто сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление микрофлоры, устойчивой к антибиотикам, а также частое развитие явлений дисбактериоза кишечника.

При подобном многокомпонентном лечении возникает необходимость проведения превентивных мероприятий для устранения или уменьшения побочных эффектов, ограничения негативного влияния на органы и системы, в частности, энзимную и иммунную систему.

В связи с этим, крайне актуальным для оптимизации традиционных методов лечения видится поиск качественно новых подходов, обеспечивающих влияние на основные патогенетические звенья заболевания, обладающих высокой эффективностью и безопасностью лечения при минимальном уровне побочных эффектов, способных предупреждать или устранять побочные эффекты базисной терапии, снижать медикаментозную нагрузку на детский организм.

Следует подчеркнуть установленный факт того, что любой патологический процесс на мембранно-клеточном уровне характеризуется нарушением функционирования всех энзимных систем и рецепторного аппарата, следствием чего являются различные изменения его чувствительности (ингибирование, неадекватная гиперактивация, парадоксальная реакция). И это относится не только к эндогенным физиологическим индукторам (гормоны, ферменты, другие биологически активные субстанции, включая токсические метаболиты), но и к известным экзогенным ксенобиотикам (микробные и вирусные агенты, ассоциации, первичные и вторичные токсические продукты). Следует учитывать также и достаточно высокую вероятность наличия групп риска с наследственно детерминированными или врожденными формами сочетанной энзимопатии.

Вполне естественно, что эти расстройства негативно сказываются на функционировании общей системы гомеостаза больного организма. Отсюда вытекают свойственные также всем патологическим процессам вторичные эндокринные, иммунохимические, иммунологические и метаболические сдвиги, сопровождающиеся вторичными изменениями продукции гормонов, ферментов, иммуноглобулинов, цитокинов, других биологически активных веществ, нарушением функционирования системы фагоцитоза и др. расстройствами, замыкающими порочный круг патогенетических механизмов и требующими соответствующей дополнительной коррекции.

Изложенный комплекс негативных реакций, при любом варианте ферментной дисфункции, вовлекает в патологический процесс также мембранные рецепторы, в т.ч., к лекарственным средствам. При этом доказано, что степень выраженности названных расстройств прямо связана с индивидуальной тяжестью любого заболевания (что также может быть обусловлено генетически). А сами нарушения во многом обусловливают известные трудности терапии профильных больных, с развитием у них вторичных аллергических и токсических реакций (в рамках «лекарственной болезни»), формированием различных форм фармакорезистентности, затяжного течения и хронизации заболеваний.

Необходимо особое внимание акцентировать на том, что одним из ведущих звеньев системной энзимопатии (и, косвенно, нарушения чувствительности рецепторов) является дефицит ферментов желудочно-кишечного тракта (трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза и др.), участвующих как в переваривании и всасывании питательных веществ, так и в защите организма от агрессивного воздействия среды и различных видов ксенобиотиков.

Использование ферментных (энзимных) препаратов уже давно является стандартным методом лечения во многих областях медицины. Особое место в этом перечне занимают перорально применяемые системные комбинации энзимов, обладающие широким спектром неспецифических воздействий на организм (системных и местных) и удовлетворяющих основным терапевтическим принципам: клинически доказанная высокая эффективность и безопасность лечения при хорошей переносимости, а также совместимость с различными лекарственными препаратами. Сама системная энзимотерапия (СЭТ), разработанная М. Вольфом и К. Рансбергером в 1954 году, представляет собой дополнительный или самостоятельный метод лечения и профилактики заболеваний с помощью специально подобранной комбинации энзимов растительного и животного происхождения, которые оказывают влияние на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме.

Энзимы, входящие в состав Вобэнзима, всасываются в тонком кишечнике, связываясь в процессе резорбции со специфическими для них антипротеазами - главным образом, с а2-макроглобулином (а2-М). Энзимы, находясь в таком комплексе, оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы, поэтому, даже при длительном приеме, они не проявляют антигенных свойств; ферментативная активность протеиназ в комплексах необратимо не подавляется.

Комплексы протеаза-антипротеаза обладают важными регулирующими свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений, травм (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах) и других патологически измененных тканях. Под влиянием различных физических и химических факторов здесь происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявить свою протеолитическую активность.

Протеиназы, входящие в состав препаратов СЭТ, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность некоторых иммуноцитов (макрофагов, гранулоцитов, NK-клеток, Т-лимфоцитов), регулируют уровень активности и деградации ключевых цитокинов (ФНО-а, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 и др.), подавляют экспрессию цитокиновых рецепторов на «клеткахмишенях». При применении системных энзимов увеличивается продукция недостающих для адекватного воспалительного ответа цитокинов и происходит снижение, элиминация сверхпродуцируемых цитокинов, что ограничивает их неблагоприятное воздействие.

Энзимы уменьшают инфильтрацию интерстиция плазматическими белками и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина из зоны воспаления. Это облегчает утилизацию продуктов воспаления, а также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

Входящие в состав Вобэнзима и Флогэнзима энзимы ускоряют также и метаболизм медиаторов воспаления, обладая достоверной антигистаминной, и антикалликреиновой активностью, и, как следствие этого, противозудным эффектом.

Протеиназы опосредованно повышают фибринолиз путем усиления синтеза и освобождения тканевых активаторов фибриногена, а также за счет конкурентного взаимодействия с антиплазмином и а2-М. Композиты энзимов снижают агрегационную способность тромбоцитов и повышают эластичность эритроцитов. Это, в целом, приводит к снижению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств. На фоне энзимотерапии оптимизируется концентрация и кинетика антибиотиков в крови и в тканях, что повышает эффективность антибактериального лечения, уменьшает побочные эффекты (в том числе проявления дисбактериоза). Именно поэтому, СЭТ можно рассматривать как важный компонент сервис-терапии («терапии обеспечения») и бустер-терапии («терапии усиления») при использовании антибиотиков.

Изложенная информация служит объективной базой для научного обоснования усовершенствованной технологии СЭТ, предусматривающей строгую необходимость включения данной методики в традиционные комплексные схемы программного лечения детей, больных с различными клинико-синдромологическими проявлениями патологических процессов.

Технологии применения СЭТ

Показания к использованию медицинской технологии СЭТ

• Включение в комплексную терапию привычного невынашивания беременности (НВ) и НВ инфекционного генеза.
• Комплексное лечение острых, рецидивирующих и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, различных нозологических форм кожных болезней, аллергической (атопический дерматит, бронхиальная астма), системной и аутоиммунной патологии (ювенильная системная склеродермия, ювенильные хронические артриты), капиллярных ангиодисплазий, хронических гепатитов В, хирургических заболеваний (черепно-лицевой области, органов брюшной полости и мочевой системы), гинекологических заболеваний (инфекционно-воспалительного, в частности, папиломавирусного, генеза), резистентных или трудно поддающихся традиционной медикаментозной терапии.
• Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии, особенно высокодозной, больных с затяжными и хроническими заболеваниями.
• Повышение эффективности комплексного лечения в период предоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации и профилактики послеоперационных осложнений.

Противопоказания к использованию медицинской технологии СЭТ

Прямые - индивидуальная непереносимость компонентов препаратов (Вобэнзим, Флогэнзим), заболевания, связанные с повышенной вероятностью кровотечений (гемофилия, тромбоцитопения).

Относительные - проведение гемодиализа.

Побочные эффекты

• При правильной дозировке пациенты, получающие препараты системной энзимотерапии, хорошо переносят данный вид лечения, побочных эффектов у обследованных групп детей выявлено не было и переносимость препаратов системной энзимотерапии (Вобэнзима и Флогэнзима) можно оценить как хорошую.
• В отдельных случаях могут наблюдаться незначительные изменения консистенции и запаха кала, кожные высыпания в виде крапивницы, которые проходят при снижении дозы или отмены препарата.

Особые указания

• В случае инфекционных процессов Вобэнзим и Флогэнзим не заменяют антибиотики, но повышают их эффективность.
• Следует иметь в виду, что в самом начале приема препарата симптомы заболевания могут обостряться, в таких случаях лечение прерывать не следует, а лишь временно снизить дозу препарата.

Отсюда вытекают общие и частные положения в материально-техническом обеспечении и методические принципы усовершенствованной технологии лечебного использования СЭТ.

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии СЭТ

В педиатрической практике для целей СЭТ используются следующие сертифицированные композитные препараты энзимов:

• Вобэнзим [Производитель - Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П № 011530/01 от 15.04.2005] является основным препаратом системной энзимотерапии, используемым в педиатрической практике.
• Флогэнзим [Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П № 012753/01 от 29.12.2006].

Представленные в табл. 1 и 2 материалы наглядно демонстрируют наличие общности и вполне определенных различий энзимного состава данных композитов и особенности действия содержащихся в них ферментов.

Таблица 1
Состав композитов Вобэнзим и Флогэнзим

Примечания: * -F.I.P-Ед - единицы Federation International Pharmaceutical;
** - прот. Евр. Фарм.-Ед.; протеолитические единицы Европейской Фармакопеи

Таблица 2
Особенности действия отдельных энзимов в композитах

Приведенные данные, с одной стороны, указывают на полиферментность и, следовательно, поливалентность комбинированного действия препаратов, а, с другой стороны, свидетельствуют о необходимости их использования в соответствии с показаниями каждого композита. Полиферментные препараты, используемые для СЭТ, представлены в виде таблетированных форм и покрыты защитной оболочкой, которая резистентна к желудочному соку и растворяется лишь в кишечнике. Благодаря этому не происходит разрушения и инактивации энзимов под действием желудочного сока.

Описание медицинской технологии

Усовершенствованная технология СЭТ предусматривает следующие позиции методической тактики и стратегии комплексного лечения:

• Применение СЭТ должно быть ориентировано на базисные, индивидуальные (в том числе по возрасту) и нозологически определенные алгоритмы.
• Сами алгоритмы СЭТ должны быть дифференцированными и предусматривать соответствующие схемы, которые учитывают клинико-синдромологические особенности, тип, тяжесть и характер течения заболевания (острый, затяжной или хронический процесс), стадию лечения больных (острая фаза, обострение, ремиссия, интермиссия), а также этап их реабилитации (стационар, санаторий, амбулаторное наблюдение).

Формула метода СЭТ

Системная энзимотерапия является самостоятельным или входящим в комбинацию традиционных способов лечения средств методом комплексного терапевтического воздействия, предусматривающим целенаправленно составленные композиты гидролитических ферментов растительного и животного происхождения, оказывающих синергическое корригирующее воздействие на патологические сдвиги в основных процессах гомеостаза больного организма. Технологии использования СЭТ представлены в табл. 3.

Способ применения и дозы, рекомендованные фирмой-производителем

• Метод системной энзимотерапии разрешен к применению детям с 5-летнего возраста.
• Вобэнзим назначается детям с 5-ти до 12-ти лет из расчета 1 таблетка на каждые 6 кг массы тела ребенка в сутки, распределенная в 2-3 приема, старше 12 лет - взрослые дозировки.
• Суточная доза Флогэнзима - 1 таблетка на каждые 10 кг массы тела ребенка, распределенная в 2-3 приема.
• Таблетки следует принимать внутрь, не менее чем за 30 минут до еды или через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивая водой (50-150 мл).

Таблица 3
Технологии использования СЭТ

Основные фармакологические эффекты традиционной методики СЭТ

• Иммуномодулирующий
• Противовоспалительный
• Противоотечный
• Вторично анальгезирующий
• Антиагрегантный
• Фибринолитический
• Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибиотикотерапии (в том числе проявлений дисбактериоза)

Дозировки и Схемы усовершенствованной технологи СЭТ препаратом вобэнзим

В связи с отсутствием унифицированности технологии СЭТ применительно к педиатрической практике необходимо осветить этот аспект методики более подробно.

Накопленный опыт использования технологии СЭТ в педиатрической практике показал, что взрослые больные в большинстве своем хорошо переносят предлагаемые фирмой дозировки полиэнзимных препаратов, однако у детей, особенно дошкольного возраста, они вызывают побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. Это и послужило основанием для индивидуального подбора дозировок препаратов в зависимости от возраста (от 5 до 15 лет) и патологии по новой технологии.

Усовершенствованная технология предусматривает этапную циклическую методику, которая защищена соответствующим Патентом на изобретение Роспатента. В соответствии с ней препарат принимается больными внутрь за 30-40 мин до еды (рекомендуется принимать, не разжевывая и запивая большим количеством воды - не менее 200-250 мл), в зависимости от возраста и формы патологии. При этом первые три недели прием осуществляется по 3 драже ежедневно. В последующие сроки циклический прием предусматривает еженедельное увеличение доз на 1 др. в день, с максимумом - 9 драже и далее, при достижении положительных сдвигов в клинической картине, с последующим снижением по 1 др. в неделю. Минимальные поддерживающие дозы больные должны принимать до полного разрешения проявлений болезни.

Таким образом, сутью усовершенствования является то, что препарат назначается в нарастающих дозах до получения положительных сдвигов в клинической картине и показателях лабораторных исследований, после чего больных постепенно переводят на минимальные поддерживающие дозы, которые пациенты принимают до полного разрешения клинических проявлений заболевания и нормализации объективных, в том числе лабораторных показателей.

Следует подчеркнуть, что в опытной группе не использовалось большинство обычно применяемых медикаментозных препаратов, что, с одной стороны, значительно сократило необходимость использования дефицитных лекарственных средств, а, с другой, снизило лекарственную нагрузку на детский организм и предотвратило возникновение известного круга побочных явлений комплексного лечения.

Основные пути и механизмы действия СЭТ

В настоящее время доказано, что под действием компонентов Вобэнзима и Флогэнзима снижается активность воспалительных процессов и модулируются защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспаления на всех его стадиях. При непосредственном участии энзимов снижается выраженность медиаторной атаки в зоне воспаления и повреждение тканей, под влиянием рутина стабилизируется проницаемость сосудистой стенки, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, ликвидации отека, а также препятствует экстравазации плазмы и форменных элементов крови. Препараты СЭТ уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и фибрина из зоны воспаления, что ведет к облегчению утилизации продуктов воспаления и улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

Ферменты, входящие в состав Вобэнзима и Флогэнзима повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов (моноцитов/ макрофагов, NK-клеток, Т-лимфоцитов). На этом фоне происходит регуляция продукции цитокинов - увеличивается в случае сниженной концентрации для адекватного воспалительного ответа (IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12 и др.) или снижается при сверхпродукции. Наряду с этим, протеиназы могут подавлять экспрессию цитокиновых рецепторов, осуществлять их «отщепление» от клеток (шединг), а также снижать активность адгезивных молекул. Процесс физиологического отщепления и резорбции выполнивших свою функцию рецепторов (шединг) регулируются активностью локальной и/или системной протеолитической (сывороточной) системы. Важным является и тот факт, что в отличие от иммунных регуляторных систем, активация которых происходит только при определенных условиях, протеолитическая u1089 сывороточная активность является постоянно функционирующей неспецифической регуляторной системой. Она реагирует на любые отклонения в гомеостазе и способствует поддержанию иммунного баланса в организме. Протеиназы способны выводить патогенные иммунные комплексы, которые в повышенных концентрациях блокируют функции фагоцитов, расщепляют циркулирующие и фиксированные в тканях иммунные комплексы, а также тормозят их продукцию. Следовательно, препараты системной энзимотерапии обладают иммунорегулирующим действием на различных уровнях иммунной системы.

В целом же, согласно современным данным, механизмов воздействия СЭТ на звенья воспалительного процесса представляются следующей последовательностью эффектов, отображенных на схеме (рис. 1).

Рис. 1. Схема воздействия системной энзимотерапии на механизмы воспалительного процесса (М.Вальд, М. Лысикова, З. Масиновский)

Обозначения на рис. 1: 1 - противоотечное действие трипсина, химотрипсина и бромелаина и протективное действие папаина; 2 - повышение концентрации плазминогена плазмы; 3 - снижение образования фибрина и лизис уже образовавшихся тромбов; 4 - повышение клиренса иммунных комплексов, утрата их способности активировать каскад комплимента; 5 - увеличение продукции цитокинов мононуклеарами, стимуляция гранулоцитов, стимуляция натуральных киллеров; 6 - снижение экспрессии адгезивных молекул; 7 - снижение уровня α2-макроглобулина; 8 - ингибирование дегрануляции мастоцитов; 9 - уменьшение активации тромбоцитов.

Вторичное анальгетическое действие энзимов проявляется путем прямого протеолиза медиаторов воспаления и косвенного влияния в виде уменьшения онкотического давления, отека тканей и сдавления нервных окончаний и устранения ишемии за счет нормализации микроциркуляции. Энзимные препараты способствуют физиологическому течению воспалительного процесса, предотвращая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, нередко индуцирующих последующее развитие аутоиммунных заболеваний.

Применение композитов системных энзимов способствует фибринолизу, благодаря активации плазминогена, который содействует деполимеризации, изменению качества фибрина и растворению микротромбов. Также энзимы влияют на клетки крови - снижают агрегационную способность тромбоцитов и повышают эластичность эритроцитов.

Способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и повышать эффективность базисной терапии известна уже много лет. При применении полиферментных препаратов Вобэнзим и Флогэнзим терапевтическая эффективность антибиотиков возрастает в значительно большей степени, чем при использовании отдельных протеолитических ферментов.

Благодаря потенцированию действия антибактериальных препаратов системными энзимами, происходит облегчение проникновения антибиотиков в ткани, особенно в очаг воспаления. Показано, что при такой комбинированной терапии снижается не только длительность лечения, но и, что особенно актуально, не возникают рецидивы заболевания. Кроме этого, отмечалась способность Вобэнзима увеличивать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы (увеличение концентрации химиопрепаратов в очаге воспаления). Это чрезвычайно важно, поскольку известно, что даже адекватно подобранные антибактериальные препараты с трудом проникают в очаг воспаления, что характерно для хронических и подострых форм заболеваний, сопровождаемых развитием фиброзного процесса. Производимая в связи с этим частая смена антибиотиков приводит не только к развитию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, но и сопровождается иммуносупрессией, которая затягивает процесс лечения и выздоровления.

Описано влияние энзимов, входящих в препараты СЭТ, на формирование так называемых бактериальных биопленок грамположительных и грамотрицательных бактерий. Кооперация бактерий приводит к формированию различных типов микробных сообществ и, в частности, биопленок, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды, что делает бактерии, входящие в состав биопленок, менее доступными для действия различных внешних факторов, включая антибиотики. Показано, что ферменты угнетают образование биопленок и потенцируют действие антибиотиков на бактерии, находящиеся в составе уже сформировавшихся сообществ. Показано, что внесение Вобэнзима приводит к изменению формирования биопленок микроорганизмов использованных штаммов (E. сoli АТСС 25922) (рис. 2 а, б).

Изучение числа жизнеспособных бактерий, растущих диффузно (планктонный рост), показало, что в присутствии только антибиотика оно уменьшается примерно в 100 раз, а при действии совместно с ферментами в 1000 раз (рис. 3, 4). Следовательно, композиты ферментов способствуют снижению выживаемости бактерий в присутствии антибиотика. Для различных штаммов и бактерий, изолированных от больных, были получены результаты, имеющие ряд характерных признаков. Общим оказалось снижение выживаемости бактерий в биопленках в присутствии антибиотиков и ферментов, взятых в концентрациях, когда они по отдельности почти не изменяли числа КОЕ в сообществе. Этот эффект зарегистрирован как у грамотрицательных, так и грамположительных бактерий. В присутствии Вобэнзима число КОЕ в биопленках при действии различных антибиотиков снижалось от 2 до 10 раз.

Рис. 2. Биопленка (E.сoli АТСС 25922):
а - контроль, б - биопленка в присутствии Вобэнзима 

Таким образом, ферменты СЭТ в физиологических концентрациях могут не только частично угнетать образование микробных биопленок, но и усиливать действие на них различных, неродственных антибиотиков. Такое действие имеет важное практическое значение, поскольку в организме человека к моменту появления симптомов заболеваний бактерии всегда уже проходят стадию колонизации и находятся в составе различных моно- и смешанных микробных сообществ, отграниченных от внешней среды. Также сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом или Флогэнзимом не только повышает эффективность антибиотиков, но и снижает их токсичность и частоту побочных действий, включая дисбактериоз. В этой связи СЭТ может рассматриваться как важный компонент бустер-терапии (терапии усиления) и сервис-терапии (терапии сопровождения), используемой довольно широко в клинической практике.

Фармакокинетика и Фармакодинамика полиферментных препаратов

Ферменты, входящие в состав препаратов СЭТ, всасываются в тонком кишечнике. Механизм резорбции макромолекул включает: резорбцию через окончания микроворсин, эндоцитоз через энтероциты и мембранозные М-клетки на поверхности пейеровых бляшек, а также транспорт с помощью мигрирующих лимфоцитов. В исследовании доказано всасывание бромелаина у здоровых добровольцев. Бромелаин при этом сохраняет свою каталитическую активность, связываясь с антипротеазой. В исследованиях in vivo подтвердили возможность абсорбции из кишечника меченых изотопами 14С- и 3Н- гидролаз Вобэнзима, вводимых через желудочный зонд экспериментальным животным. Через интервал времени от 45 минут до 2 часов максимальный уровень радиоактивных изотопов определялся в периферической крови, и только спустя 24 часа этот показатель возвращался к норме. Путем применения SDS-гелиевого электрофореза авторы показали, что около 86% активности в одночасовых пробах связано с макромолекулами, молекулярный вес которых соответствовал изучаемым гидролазам.

В многоцелевом «двойном слепом» плацебо-контролируемом исследовании, выполненном на здоровых испытуемых, было показано, что протеолитическая активность сыворотки увеличивается при энтеральном приеме системных энзимов, имея четкий дозозависимый эффект. Этот эффект регистрировали уже через 1 час после приема препарата с увеличением в зависимости от введенной дозы. Через 12 часов протеолитическая активность плазмы крови приближалась к нормальным физиологическим значениям. Также, несмотря на дальнейшее увеличение дозы выше определенной максимальной величины, значительного увеличения протеолитической активности сыворотки не происходило.

Уже в самом процессе резорбции энзимы связываются с антипротеазами (главным образом, с α2-макроглобулином). Связь между α2-макроглобулином (α2-М) и протеолитическими ферментами является обратимой. Ферменты располагаются внутри α2-М, сохраняя при этом свою каталитическую u1072 активность и пространственную ориентацию по отношению к своему субстрату. Энзимы, находясь в таком комплексе, оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы, поэтому даже при длительном приеме они не проявляют антигенных свойств. В результате взаимодействия с протеиназами, «медленная» форма α2-М превращается в «быструю», что ведет к образованию биологически активной молекулы, опосредующей влияние поступающих протеиназ на тонкие биохимические процессы в организме. Одновременно с этим комплекс α2-М-протеиназа приобретает дополнительные способности к связыванию с цитокинами и гормонами. Таким образом, именно комплексу α2-М-протеиназа принадлежит важнейшая роль в реализации эффектов СЭТ. α2-М адсорбирует и регулирует уровень ряда цитокинов. Комплексы протеаза-антипротеаза обладают важными регулирующими свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений, травм (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах), в иммунологически активных зонах и других патологически измененных тканях. Под влиянием различных физических и химических факторов здесь происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявить свою протеолитическую активность. Находящиеся в кровеносном русле свободные или связанные с антипротеазами энзимы фагоцитируются клетками системы мононуклеарных фагоцитов, либо подвергаются распаду до аминокислот и элиминируются естественным путем. Нерезорбированные активные компоненты препарата Вобэнзим продолжают движение по кишечнику и включаются в процесс пищеварения.

Эффективность использования усовершенствованной технологии СЭТ

Методические рекомендации по усовершенствованной методике СЭТ разработаны на основании материала, полученного при лечении с использованием метода системной энзимотерапии и лабораторном обследовании 1678 детей с различной патологией. Результаты лечения этих больных с использованием технологий СЭТ сравнивались с результатами применения в контрольной группе детей, получавших традиционную терапию. Основным итогом является заключение о строгой необходимости включения данных методик в комплексное программное лечение наиболее распространенных и актуальных по трудностям успешной терапии заболеваний детского и подросткового возраста. В соответствии с применением нозологически дифференцированного подхода к анализу показателей эффективности СЭТ они представлены в данных рекомендациях для каждой нозологии отдельно.

Нозологически дифференцированные технологии СЭТ

Основным критерием для выбора нозологически форм патологических состояний, при которых применялись технологии СЭТ, явилась высокая частота их встречаемости в перинатологической и педиатрической практике, а также наибольший вклад в рецидивирование и хронизацию течения заболеваний детского возраста.

Начать изложение рекомендаций по усовершенствованной методике СЭТ целесообразно с одной из наиболее важных проблем акушерства, пери- и неонатологии, каковой является фетоплацентарная недостаточность (ФПН). В первую очередь, следует рассмотреть аспекты оптимизации комплексного лечения и предупреждения тяжелых последствий распространенной формы ФПН как невынашивание беременности (НБ). Известно, что НБ характеризуется стабильно высокой частотой (15-20%) и вынужденной необходимостью широкого внедрения вспомогательных (в том числе, медикаментозных) репродуктивных технологий, несмотря на действенность которых, частота выкидышей составляет не менее 30% и высок риск негативных перинатальных поражений.

Применение технологии СЭТ пациенткам с привычным невынашиванием (ПНБ) следует начинать уже на этапе преконцепционной подготовки к беременности, при вирусоносительстве (в стадии ремиссии), при незначительной активации гемостаза без признаков внутрисосудистого свертывания крови. На практике оправдала себя методика использования Вобэнзима в дозе 5-7 таблеток 3 раза в день в течение одного-двух месяцев до нормализации параметров гемостаза.

Сравнительная тактика применения и эффективность использования Вобэнзима (1-я - основная группа из 50 пациенток с ПНБ) по отношению к традиционному лечению невынашивания (2-я - контрольная группа также из 50 женщин) приведена в таблицах 4, 5. Из этих данных наиболее информативными являются достоверное улучшение показателей иммунного и интерферонового статусов, характеризующих состояние невосприимчивости к инфекции среди пациенток 2-й группы. Улучшение всех анализируемых параметров в 1,5 раза чаще также отмечалось среди пациенток, получавших Вобэнзим в составе базисной терапии.

Представленная в таблицах информация обосновывает возможно более раннее применение технологии СЭТ также и в комплексной терапии при НБ инфекционного генеза (НБИГ). Практика показала высокую эффективность лечения пациенток с НБИГ с использованием Вобэнзима по названному выше алгоритму и в тех же дозах с момента установления диагноза.

Следовательно, технология СЭТ в преконцепционном комплексе пациенток с ПНБ, а также при наличии у беременных персистентной вирусной и бактериальной инфекцией (НБИГ), позволяет более эффективно и в более короткие сроки подготовить женщин к беременности. Кроме того, применение Вобэнзима способствует снижению общей медикаментозной «нагрузки» на систему «мать-плацента-плод», уменьшению манифестных клинических проявлений осложнений и благоприятному исходу беременности.

Таблица 4
Терапевтические мероприятия при подготовке к беременности с угрозой невынашивания инфекционного генеза

Таблица 5
Эффективность проведенной терапии

Другой, не менее важной проблемой, при которой обосновано применение усовершенствованной технологии СЭТ, представляется тематика «часто болеющих» детей и подростков. Как показала практика, наиболее частыми нозологиями в этих группах являются рецидивирующие заболевания дыхательных путей и различные клинические варианты патологии органов гепатобилиарной, мочевой и гастродуоденальной систем, которая нередко проявляется в сочетанной форме. Приведем технологические особенности СЭТ при них последовательно.

Болезни органов дыхания

Рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей

В ретроспективном мультицентровом исследовании Вобэнзим назначался 346 детям в возрасте от 3 до 18 лет с рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей, с частотой рецидивов от 3 до 11 случаев в год. Структура заболеваемости в группах (по МКБ-10): синусит, бронхит, ларингит, средний отит и др. Вобэнзим назначался в рекомендуемой суточной дозе (1 таблетка на каждые 6 кг веса ребенка), средняя продолжительность лечения составила в среднем 13,6 недель.

Из представленных в таблицах 6, 7 материалов видно, что после завершения курсового применения препарата СЭТ Вобэнзима у наблюдаемых больных достоверно (p<0,001) и весьма существенно (примерно в 2-2,5 раза сокращается количество случаев рецидивирующих воспалительных заболевания дыхательных путей (РВЗДП). При этом столь же достоверно (p<0,001) сокращается количество курсов антибиотикотерапии (более чем в 3 раза). Важно отметить, что данные закономерности прослеживаются во всех возрастных категориях больных.

В целом же, приведенные в таблицах результаты вряд ли нуждаются в комментариях, подчеркивая высокую эффективность метода СЭТ при включении в комплексное лечение воспалительных заболеваний дыхательной системы детей разного возраста.

Таблица 6
Эффективность лечения в группах (все пациенты) и в группе пациентов с 5-11 случаями рецидивирующих воспалительных заболеваний в год

Примечания здесь и далее: * - p<0,001 - достоверные различия по сравнению с исходными данными

Таблица 7
Эффективность лечения (Вобэнзим) в отдельных возрастных группах

* - p<0.001 - достоверные различия по сравнению с исходными данными

Обструктивный бронхит

В динамике прослежены 98 детей в возрасте от 5 до 14 лет, в комплексную терапию обструктивного бронхита которых включался Вобэнзим в течение 10-14 дней. При назначении Вобэнзима наблюдалась более выраженная динамика основных клинических симптомов, чем в группе сравнения: раньше уменьшалась одышка, количество хрипов в легких, приступов удушья или кашля с затрудненным дыханием.

Проведенные клинико-лабораторные исследования выявили достоверную антигистаминную и антисеротониновую активность Вобэнзима и его нормализующее действие на различные звенья метаболизма этих медиаторов воспаления - значительное снижение серотонинсинтезирующих ферментов и гистаминсинтезирующих ферментов (в 4,2 и 3,3 раза соответственно, что приближалось к показателям здоровых детей), восстановление уровня «инактивирующих» ферментов (гистаминазы и МАО).

Таблица 8
Показатели гистамина и серотонина у больных обструктивным бронхитом

** - достоверные различия (р<0,01) по сравнению показателями острого периода

Таблица 8 демонстрирует, что на фоне приема Вобэнзима отмечались значительные положительные изменения уровней основных медиаторов воспаления, влияющих также и на бронхообструктивный синдром - гистамина и серотонина. Применение Вобэнзима достоверно снижает высокие уровни этих медиаторов, приближая их к показателям возрастной нормы. Кроме того, выявлено также и восстановление функции коры надпочечников и пластичность механизмов адаптации, о чем свидетельствует нарастание уровня 11-ОКС и нормализация содержания катехоламинов в крови в период реконвалесценции.

Бронхиальная астма

Включение Вобэнзима в комплекс лечебных мероприятий в течение месяца в дозе 3 таблетки 3 раза в день 70 детям со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (БА) и сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности привело к значительному улучшению клиникофункциональных параметров и показателей иммунного статуса.

При наблюдении в течение года отмечено достоверное уменьшение клинических проявлений инфекционного синдрома - снижение количества острых инфекций в год с 9,4 до 7,4 (р<0,05) у детей с хорошим контролем над течением БА (I группа) и с 12,3 до 8,1 (р<0,05) у детей с более тяжелым течением БА (II группа). Выявлено уменьшение продолжительности обострения бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ в 1,3-1,8 раз. После лечения происходил позитивный сдвиг микробного пейзажа в сторону преобладания нормальной микрофлоры слизистой носоглотки. При этом следует заметить, что достигнутый контроль над течением заболевания сохранялся и после отмены препарата в течение всего периода наблюдения (6 месяцев) - уменьшалась в 4 раза частота и выраженность дневных и ночных симптомов БА, выраженность бронхообструктивного синдрома, что позволило сократить потребность в бронхолитиках короткого действия в 4-5 раз, у 23,3% детей снизить дозу ИГКС в 2 раза и в 16,7% случаев отказаться от ИГСК и перейти на прием препаратов кромоглинового ряда при сохраненном контроле над течением заболевания и должном уровне качества жизни (табл.9).

При анализе динамики показателей функционального состояния бронхов отмечалась четкая тенденция к нормализации всех параметров функции внешнего дыхания. Восстановление бронхиальной проходимости к концу 3-го месяца наблюдения отмечалось на всех уровнях - от крупных бронхов и до мелких; изменения бронхиальной проходимости сохранялись до окончания наблюдения.

Таблица 9
Клиническая эффективность терапии у детей с бронхиальной астмой, получавших Вобэнзим

* - статистически достоверное различие показателей до и после лечения при р<0,05; ** - статистически достоверное различие показателей через 1 и 6 месяцев после лечения при р<0,05

Таблица 10
Динамика субпопуляционного состава Т-лимфоцитов и уровня маркеров аллергического воспаления

* - статистически достоверное различие показателей до и после лечения при р<0,05; ** - статистически достоверное различие показателей через 1 и 6 месяцев после лечения при р<0,05

Данные таблицы 10 подтверждают, что положительные сдвиги отмечались также и в отношении показателей функционального состояния иммунной системы. У наблюдаемых больных на фоне приема препарата отмечалось восстановление Т-клеточного звена иммунитета за счет улучшения процессов дифференцировки и преобладания зрелых форм, что выразилось в увеличении количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов; достоверное снижение аллерген-индуцированной пролиферации лимфоцитов. Происходило достоверное уменьшение относительного количества Th2 и тенденция к возрастанию Th1, уменьшение уровня ЦИК на фоне позитивных изменений основных маркеров атопии (ИЛ-4, общий IgE).

Патология органов мочевой, гепатобилиарной и пищеварительной систем

Специалистам известно, что в детской и подростковой практике наиболее часто встречается сочетанные варианты данных патологических процессов в их различных клинико-синдромологических формах (инфекционно-воспалительного и гормонально-метаболического генеза), а также то, что традиционные методы комплексного лечения, отличающиеся чрезвычайной многокомпонентностью, не только не способствуют достижению оптимальных результатов, но нередко провоцируют развитие осложнений. Причины такого состояния проблемы достаточно полно выяснены в целевых исследованиях. Их результаты убедительно доказали строгую необходимость включения усовершенствованной технологии СЭТ в программы комбинированной терапии таких больных.

Препарат СЭТ Вобэнзим использовался в ходе открытого контролируемого клинического исследования эффективности комплексной индивидуально подобранной терапии 42 детей в возрасте от 2 лет 4 месяцев до 14 лет с различными клиническими вариантами сочетанной патологии мочевой, пищеварительной и гепатобилиарной систем. У 30 больных верифицированы различные клинические варианты гломерулонефрита, у 10 - тубулоинтестинальные заболевания почек и у двух - вторичный гломерулонефрит на фоне системной красной волчанки. Практически у всех больных была выявлена сопутствующая гастроэнтерологическая патология. Заболевания характеризовались затяжным или хроническим течением и высокой степенью резистентности к традиционно проводимой терапии. Вобэнзим включался в комплексное лечение в течение от 3 недель до 6 месяцев в зависимости от тяжести заболевания и характера динамики его проявлений. Поддерживающая доза препарата в период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии назначалась в половинной дозе - из расчета 1 драже на 12 кг массы тела сроком на 1-2-3 месяца.

В итоге установлено, во-первых, отсутствие сколько-нибудь значимых негативных последствий или осложнений терапии полиферментными препаратами при хорошей сочетаемости с другими медикаментами; вовторых, включение Вобэнзима у всех наблюдаемых больных оказало существенный лечебный эффект, достоверно более высокий (р<0,05), чем в группе контроля, и с отличной оценкой (полная клинико-лабораторная ремиссия) у 60% пациентов и хорошей (частичная клинико-лабораторная ремиссия) у 36%. Отсутствие эффекта зарегистрировано только у двух больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита с явлениями дисплазии почек или фокально-сегментарным гломерулосклерозом.

В целом же констатировано, что на фоне использования Вобэнзима наблюдалось достоверно более быстрое снижение активности (р<0,05) не только основного патологического процесса, но также и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (гастриты, дуодениты и др.) и гепатобилиарной системы (дискинезии желчевыводящих путей, гепатоз и др.). При этом отмечено существенное улучшение переносимости больными глюкокортикоидов и цитостатиков и предупреждение побочных действий (развитие стероидных язв желудка, катаракты глаз, нарушения толерантности к углеводам, кушингоидности, панкреатита, лейкопении, гемолитической анемии, гиперплазии десен и др.). Кроме того, в катамнезе (в течение 6 месяцев) у этой группы детей отсутствовали обычно наблюдаемые интеркуррентные заболевания (ОРВИ, бронхиты), а также исчезал метеоризм, сокращались увеличенные размеры печени, исчезал отек поджелудочной железы.

Метаболические нефропатии

Специалистам известны большие трудности реабилитации детей и подростков, больных различными клиническими вариантами данной патологии, наиболее распространенными формами которой являются оксал-, уратурии и их сочетания.

Целевые исследования эффективности включения СЭТ в комплексную терапию 47 детей и подростков, больных обменно-гормональными нефропатиями, рефрактерных к традиционному комплексному лечению (более того, ряд из них имели ее негативные последствия) были проведены в виде динамических наблюдений и специальных клинико-биохимических обследований. Применение СЭТ велось по приведенной выше усовершенствованной циклической технологии, учитывающей возраст больных и тяжесть течения заболевания. В ходе сравнительного анализа полученных результатов выявлены положительные сдвиги в прогрессирующем течении хронических патологических состояний, которые ранее при общепринятых методиках не достигались, также отмечено достоверное (р<0,05) нарастание темпов редукции базовой симптоматики заболевания, без каких-либо побочных явлений или осложнений. В итоге существенные положительные изменения выявлены у подавляющего количества наблюдаемых больных (43 из 47), а 74,5% пациентов были выписаны в состоянии клинической ремиссии, которая у 2/3 пациентов оказалась стабильной и длительной (более 6-9 мес.). Итоговые данные сравнительного анализа доказывают, что терапия методом СЭТ в программной реабилитации профильных пациентов является строго обязательной.

Актуальные дерматовенерологические заболевания детского и подросткового возраста

В настоящее время этапная циклическая технология СЭТ уже достаточно давно и успешно применяется при многих нозологических формах кожных болезней (атопический дерматит, алопеция ареата, экзема, псориаз, вульгарные угри, очаговая склеродермия, витилиго). Однако начать изложение технологий СЭТ необходимо с проблемы врожденного сифилиса.

Врожденный сифилис

В последние годы проблема врожденного сифилиса (ВС) в детской дерматовенерологии стала ключевой. При этом, помимо недостаточной изученности особенностей течения ВС, остаются весьма актуальными вопросы оптимизации реабилитации больных детей. Воспалительные процессы при ВС начинаются с поражения капилляров и мелких сосудов, проявляясь диффузно-воспалительными изменениями, межклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Известно, что препаратом базисной терапии является прокаин-пенициллин G, который, однако, не обеспечивает полную ликвидацию патологического процесса. Поэтому в комплексное лечение больных включалась СЭТ, эффективность которой оценивалась по результатам курсового применения Вобэнзима у 23 детей с ВС (группу сравнения составили 10 новорожденных, больных ВС, пролеченных традиционно с использованием прокаин-пенициллина G, и 11 - здоровых детей). Препарат назначался per os в дозе, соответствующей 0,5 официнального драже и вводился в форме порошка 1 раз в сутки в течение 20 дней.

Выявлено, что в основной группе больных уже в первую неделю применения усовершенствованной технологии лечения регистрировалось достоверное ускорение регрессии кожных элементов, отсутствие свежих высыпаний, а также наблюдались существенно менее острый характер симптомов поражения внутренних органов (печени, селезенки, легких) и меньшая выраженность неспецифических проявлений ВС. Эти результаты подтверждены также высоко достоверной динамикой специальных лабораторных показателей. Так, лейкоцитоз, составивший до лечения 13,7±0,32 х 109/л, после курса СЭТ снизился до 11,5±5,3 (к исходной величине р <0,05), тогда как в контрольной увеличился до 14,8±3,3 (в сравнении с основной группой р <0,05). Столь же высоко достоверной разницей отличалась динамика параметров белков острой фазы воспаления (альфа1-антитрипсин, альфа-1-кислый гликопротеин, гаптоглобин, альфа-2-макроглобулин), концентрация которых в крови в основной группе больных после терапии приближалась к показателям здорового контроля. У этих же детей в существенно меньшем проценте случаев отмечалось нарастание позитивности серологических реакций. Кроме того, отмечена хорошая переносимость лечения Вобэнзимом при отсутствии общих, местных аллергических реакций или других осложнений.

Атопический дерматит

Применение Вобэнзима в комплексе с местными симптоматическими средствами в лечении 352 детей с атопическим дерматитом (АД) осуществлялось в полном соответствии с Информационной системой для определения схемы лечения атопических дерматитов у детей.

Полученные результаты свидетельствуют, что применение СЭТ достоверно повысило эффективность лечения больных АД по сравнению с контрольной группой детей, получавших традиционную многокомпонентную терапию, что выразилось в ускорении редукции кожных проявлений, выраженном противозудном действии (патент), положительном влиянии на иммунные нарушения, а также снижении проявлений дисфункции желудочно-кишечного тракта (антидиспепсический эффект) и полном устранении проявлений реактивного панкреатита.

В результате проведения комплексных клинико-биохимических исследования было показано, что при различной степени тяжести АД у детей различен характер функциональных изменений поджелудочной железы (ПЖ) и тонкой кишки, которые больше выражены у детей с тяжелой степенью. Однако у больных с легкой степенью тяжести на фоне незначительного повышения уровня гастрина наблюдается преобладание функциональных расстройств ПЖ и лактазной недостаточности, по сравнению с детьми со средней степенью тяжести. При этом существует достоверная

Таблица 11
Результаты применения системной энзимотерапии (динамика клинических показателей)

Таблица 12
Результаты применения системной энзимотерапии (динамика показателей копрограммы)

Таблица 13
Результаты применения системной энзимотерапии (динамика лабораторных показателей)

положительная корреляционная связь между степенью тяжести АД и уровнем гастрина в крови. С увеличением длительности заболевания достоверно возрастает частота нарушений гастринового звена гормональной регуляции. Кроме того, установлено, что одним из достоверных биохимических маркеров начала манифестации АД у детей можно считать повышение содержания триглицеридов в кале. Определены четыре механизма нарушения антигенного транспорта при АД у детей, играющих ключевую патогенетическую роль и основанных на взаимосвязи нарушений полостного, пристеночного пищеварения и всасывания, а также гастринового звена и гормональной регуляции.

Показано, что полиферментный препарат Вобэнзим является высокоэффективным патогенетически обоснованным лечебным средством в комплексной терапии АД у детей, оказывая влияние на механизмы нарушения антигенного транспорта, повышая защиту организма от негативного влияния экзогенных аллергенов. Причем необходимость дифференцированной терапии моноэнзимным препаратом Мезим-форте и методом СЭТ с применением препарата Вобэнзим находится в прямой зависимости от степени тяжести кожного процесса и характера патологии ЖКТ.

В процессе клинических наблюдений установлено, что на 2-3-й день приема препарата у больных полностью исчезали диспепсические явления, нормализовался аппетит и стул. При этом не наблюдалось никаких побочных эффектов. Помимо препарата Вобэнзим, больным назначали только местные симптоматические средства.

Установлено, что на фоне применения Вобэнзима существенно сократились сроки клинического выздоровления в среднем в 2 раза, увеличилась продолжительность клинической ремиссии в среднем в 2-8 раз (с 1,5-6 месяцев до 1-2 лет). В процессе клинических наблюдений показано, что Вобэнзим обладает выраженным противозудным эффектом - на 5-10 день лечения у детей исчезает ночной зуд, на 10-14 сутки резко снижается интенсивность дневного зуда, к концу 3-й недели у всех больных зуд исчезает полностью, что подтверждается нормализацией исходно повышенного содержания эозинофилов и лимфоцитов в периферической крови вплоть до нормальных значений. Назначение Вобэнзима позволяет отказаться от большинства обычно назначаемых средств, в том числе антигистаминных препаратов, снизить медикаментозную нагрузку на детский организм.

В связи с этим разработан алгоритм обследования и лечения детей с АД ферментными препаратами (рис. 5).

При включении Вобэнзима в состав комплексной терапии АД происходило достоверное снижение коэффициента SCORAD (kS), являющегося  комплексным отражением степени тяжести процесса, включающем в себя суммарную оценку распространенности кожных поражений, их интенсивности и субъективных симптомов. У детей с тяжелой степенью АД среднее значение kS после 2-х месяцев терапии снижалось с 64,2±1,4 до 28,6±3,62 (р<0,001); со средней степенью - с 36±1,28 до 21,2±4,07 (р<0,001); с легкой степенью - с 17,8±0,6 до 9,2±0,8 (р<0,001). Снижение среднего значения kS было в большей степени выражено у детей с тяжелой степенью АД - более чем в 2 раза. В группе детей со средней степенью тяжести средний показатель kS находился на границе средней и легкой степени тяжести, тогда как у детей с легким течением АД, средний показатель kS приближался к значению 8,0, что считается благополучным показателем для течения АД.

Показано и то, что применение Вобэнзима не только сокращает сроки лечения основного заболевания, но и полностью устраняет такие проявления реактивного панкреатита, как крераторея и стеаторея, а также полностью нормализует структурные и секреторные показатели активности ПЖ, в виде уменьшения ее размеров и исчезновения отека, что сопровождается уменьшением гиперпродукции панкреатических ферментов, вплоть до нормальных значений.

У всех детей, принимавших Вобэнзим, отмечается нормализация гормональной регуляции и достоверное улучшение процессов всасывания. Включение Вобэнзима позволило сократить продолжительность острого периода, предупредить развитие осложнений в виде вторичной инфекции, в 2-2,5 раза увеличить длительность ремиссии (при легкой степени тяжести АД - 12 мес., при средней - 8, при тяжелой степени - 6,5), а также уменьшить степень тяжести и продолжительность возникшего рецидива АД.

Рис. 5. Алгоритм обследования и лечения детей с АД ферментными препаратами

В итоге следует подчеркнуть, что Вобэнзим является препаратом выбора: а) при легкой степени тяжести, когда у детей выявляется повышение уровня липазы в крови и/или триглицеридов в кале; б) при средней степени тяжести, когда у детей выявляется понижение уровня трипсина, AT; повышение АТ/Т в крови и/или повышение гастрина в крови; в) при тяжелой степени - у всех детей.

Кроме того, сравнительный анализ терапевтической эффективности моноэнзимного препарата Ликреаза и полиэнзимного Вобэнзима при терапии детей с АД, а также с алопецией ареата, при одинаковым морфофункциональном контроле (УЗИ поджелудочной железы, определение концентрации панкреатических ферментов в сыворотке крови, копрограмма), показал, что при тяжелых формах этих хронических воспалительных заболеваний, осложненных реактивным панкреатитом, Вобэнзим можно рекомендовать в качестве базового препарата, тогда как Ликреазу целесообразно использовать как средство выбора. Вобэнзим в отличие от моноэнзимного препарата не только устраняет все проявления реактивного панкреатита, но и способствует достижению хорошего эффекта и продолжительной клинической ремиссии тяжелого хронического воспалительного кожного процесса, чего не достигается при традиционной терапии.

Зудящие дерматозы (детская почесуха, рецидивирующая крапивница, красный плоский лишай)

Эффективность усовершенствованной технологии СЭТ оценивалась при данной патологии по результатам лечения 47 больных.

Представленные в таблице 14 материалы подтверждают эффективность применения полиферментного препарата Вобэнзим при данных формах патологии.

Юношеская системная склеродермия

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости детей юношеской системной склеродермией (ЮССД). Актуальность проблемы ЮССД заключается не только в отсутствии патогенетической терапии, но и в использовании очень большого арсенала лекарственных средств, отягощающих течение патологического процесса. И только с использованием Вобэнзима произошли положительные клинические сдвиги в эффективности комплексной терапии профильных больных. Проведено

Таблица 14
Результаты применения системной энзимотерапии при детской почесухе, рецидивирующей крапивнице, красном плоском лишае

6-месячное открытое сравнительное испытание, в которое включены 24 ребенка (по 12 детей основной и контрольной групп). В основном группе больные принимали ежедневно 4-6 таблеток (в зависимости от возраста) Вобэнзима 3 раза в день с исключением в последние 2 месяца D-пеницилламина или других базисных препаратов. В контрольной группе 11 детей получали купренил по 1-2 таблетки в день, а 1 ребенок - метотрексат по 7,5 мг в неделю. Кроме этого, ежемесячно назначалась лидаза по 64 ЕД в/мышечно по 10 инъекций на курс. Все дети получали сосудотропные препараты (нифедипин, курантил, трентал), физиотерапию (электрофорез с ронидазой №10, лазерная терапия), ЛФК и массаж (по 2-3 курса за период испытания).

Оценку эффективности Вобэнзима осуществляли по динамике клинико-лабораторных и инструментальных показателей при завершении исследования, которые включали: суммарную площадь кожных очагов склеродермии и участков атрофии эпидермиса, среднюю толщину кожной складки над очагами склеродермии (не менее 3 измерений у каждого больного), выраженность синдрома Рейно (средний объем минутного кровотока по реовазографии трех пальцев кистей рук), выраженность (в баллах) и продолжительность артралгии, а также кинетика параметров СОЭ, количества лейкоцитов и тромбоцитов, уровней общего белка и особенности белковых фракций, СРВ, серомукоида, фибриногена, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, иммуноглобулинов, ЦИК, анти-Sсl-70, антител к центромере, протеинурии, лейкоцитурии, цилиндурии (табл. 15).

Таблица 15
Динамика клинико-лабораторных показателей за 6 мес. наблюдения

Из таблицы видно, что усовершенствованная технология дает более существенное уменьшение суммарной площади очагов склеродермии у детей, получавших Вобэнзим, по сравнению с больными контрольной группы (14,3% против 5,6%). Толщина кожной складки, характеризующая инфильтративно-индуративные изменения в коже, также статистически достоверно уменьшилась в основной группе по сравнению с контрольной группой. Суммарная площадь участков атрофии эпидермиса существенно не изменилась за 6 мес. наблюдения в обеих группах.

Такая динамика клинических проявлений поражения кожи при ЮССД свидетельствует, что Вобэнзим оказывает более существенное влияние на индурацию и отек кожи, чем традиционное лечение. В то же время атрофические проявления за 6-месячный курс лечения изменяются меньше. Однако при наблюдении в катамнезе до 1 года выявлено достаточно существенное уменьшение суммарной площади участков атрофии кожи при лечении Вобэнзимом по сравнению с контрольной группой (35,6±6,4% против 7,2±2,1%).

Гинекологическая патология у детей и подростков

Специалисты с тревогой отмечают ежегодное нарастание распространенности у девочек и девушек-подростков различных клинических вариантов данной патологии, в частности, урогенитальных заболеваний (инфекционных - неспецифического и специфического генеза и первично-неинфекционных - преимущественно связанных с изменением реактивности организма гормонально-обменного, иммунодефицитного и аллергического генеза). Ряд из них являются междисциплинарной проблемой (например, такие специфические вульвовагиниты, как гонорея, трихомониаз, микотический вульвовагинит, уреаплазменный и хламидийный вульвовагиниты, вирусные поражения, дифтерийный вульвовагинит, генитальный туберкулез).

Следует отметить, что, во-первых, практически все эти болезни достаточно трудно поддаются многокомпонентной традиционной терапии, которая к тому же чревата негативными последствиями, и, во-вторых, при всех этих патологических состояниях усовершенствованная технология СЭТ в виде сопроводительной терапии оказывает весьма высокий реабилитационный эффект.

С учетом этого, в данном разделе основное внимание было уделено технологическим особенностям СЭТ при такой частой гинекологической патологии девочек и подростков, как урогенитальный хламидиоз (УГХ), папилломовирусная инфекция гениталий (ПВИГ) и микоплазмоз (УМП). В настоящее время ПВИГ придается особое значение среди болезней, передающихся половым путем. Это связано не только с тем, что в последнее десятилетие число инфицированных ПВИ выросло более чем в 10 раз, но и с тем, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является этиологическим фактором интаэпителиальной неоплазии шейки матки, которая, по мнению многих исследователей, является предшественником рака. Важной проблемой в подростковой предраковой гинекологической патологии остается оптимизация терапии доброкачественных заболеваний шейки матки.

Урогенитальный хламидиоз

Известно, что УГХ является одним из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, играющих важную роль в этиологии воспалительных заболеваний репродуктивной системы, проявляющихся значительными нарушениями иммунологической реактивности, трудно поддающихся традиционной терапии, склонных к хроническом течению и приводящих в итоге к бесплодию 10-15% супружеских пар.

Целевое исследование включило динамическое наблюдение за 30-ю девочками, больными УГК, произвольно разделенных на две группы, получавших разные схемы комплексного лечения: 1-я - контрольная, состоящая из 16 детей - курс сумамеда (5 дней - в течение 1-го 10мг/кг, в последующие - 5 мг/кг в сутки) и 2-я - основная, включившая 14 девочек - сумамед в курсовой дозе 30 мг/кг в три приема с интервалом 7дней + препараты интерферона (по традиционной схеме) + Вобэнзим (в возрасте до 12 лет - в дозе 1 драже на 6 кг массы тела в сутки за 30-40 минут до еды, запивая большим количеством воды, в течение 3-4 недель в зависимости от клинической динамики). Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: купирование клинических проявлений, негативация результатов ПЦР контроля, культурального исследования на хламидии и положительная динамика уровня диагностически значимых уровней антител.

В результате установлено, что при терапии по 1-й схеме выздоровление достигнуто у 75% девочек, с рекомендацией повторного курса у остальных, тогда как по 2-й - у 93% - с полным излечением от хламидий. Кроме того, у них выявлялась положительная динамика показателей интерферонового статуса и Т-лимфоцитов, с нормализацией соотношения Т-хелперы/Тсупрессоры (CD4+/CD8+).

Папилломовирусная инфекция гениталий

Анализировалась эффективность применения комбинации Вобэнзима в сочетании с индукторами интерферона у 120 больных. Контролем служили пациенты, не получавшие СЭТ. Вобэнзим назначали по схеме: первая неделя - 5 драже 3 раза в день, вторая - 3 драже 3 раза в день, затем сохраняли эту дозу в качестве поддерживающей в течение 2 мес. Иммуномодулирующие препараты (циклоферон, ридостин) применяли по общепринятой схеме, учитывающей гипореактивность организма больных папилломавирусной инфекцией.

В результате курсового применения такой лечебной комбинации установлено, что на ее фоне, наряду с достижением хорошего и быстрого клинического эффекта (в виде резкого уменьшения и даже полной ликвидации воспалительных проявлений и папилломатозных образований у 2/3 пациентов, чего не выявлялось при традиционном лечении), у 89% больных была выявлена нормализация показателей иммунного и интерферонового статуса (в контроле не более 30%). Это свидетельствует о возможности уменьшения риска развития рака шейки матки.

Урогенитальный микоплазмоз

Несмотря на то, что в литературе имеются лишь единичные сведения о хорошем результате применения СЭТ при данной патологии в детском возрасте, наличие высокой эффективности такой терапии у женщин репродуктивного возраста указывает на большие перспективы ее использования в педиатрической практике для ранней профилактики урогенитального микоплазмоза (УМП). Важно, что доказана огромная роль микоплазм и УМП в развитии такой тяжелой акушерско-гинекологической патологии, как хориоамнионит, внутриутробная инфекция, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, инфекция новорожденных, послеродовая инфекция, бесплодие, воспалительные заболевания малого таза. Поэтому успешная борьба с УМП на ранних стадиях является залогом сохранения и укрепления репродуктивного здоровья детей и подростков.

Доброкачественные заболевания шейки матки

Известно, что доброкачественные заболевания шейки матки (ЗШМ) занимают в структуре гинекологической патологии у девочек подросткового возраста 10-15%, очевидна большая медико-социальная важность проблемы, ибо они нередко служат фоном для развития предраковых заболеваний и рака шейки матки. Именно поэтому в профильной литературе широко обсуждаются вопросы своевременной диагностики и лечения ЗШМ у девочек-подростков. Большое внимание при этом уделяется оценке информативности кольпоскопического и цитологического исследования, а также включения в методы обследования профильных больных топической диагностики генитальной инфекции и нарушений иммунного статуса.

Однако и до настоящего времени нет четкого алгоритма комплексной верификации и терапии различных заболеваний шейки матки у девочекподростков. Кроме того, не разработаны дифференцированные показания к таким методам диагностики данной патологии, как цервикоскопия, биопсия шейки матки, выскабливание слизистой цервикального канала. Также весьма значительное количество научных публикаций посвящено проблеме лечения ЗШМ в подростковом возрасте, с обсуждением, в частности, возможностей использования таких новых и перспективных способов, как применение Солковагина, криодеструкции, радиоволновой хирургии, иммуномодуляторов. Однако в профильных работах отсутствует сравнительная характеристика этих современных методов лечения, не проведен полноценный анализ эффективности каждого из них, а потому остаются не разработанными четкие показания к их выбору.

С целью оптимизации диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у подростков за период 2002-2005 гг. были обследованы 150 девочек-подростков в возрасте 14-19 лет с заболеваниями шейки матки: 114 (76%) девочек с эктопией шейки матки, 36 (24%) девочек с лейкоплакией шейки матки. Всем пациенткам, наряду с общеклиническим обследованием, производились кольпоскопическое (кольпоскопом с 16 кратным увеличением), бактериологическое, u1073 бактериоскопическое исследование, а также диагностика наличия наиболее часто встречаемых урогенитальных инфекций: хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с типированием вируса папилломы человека (ВПЧ).

В комплексной терапии больных с доброкачественными формами ЗШМ у наблюдаемых девочек-подростков были использованы следующие методы: лечение Солковагином - 14 (9,3%) пациенток; криодеструкция - 17 (11,3%) пациенток; радиолечение аппаратом «Сургитрон» - 68 (45,3%) пациенток, а также впервые у ряда из них была проведена системная энзимотерапия препаратом Вобэнзим.

Пациенткам с эктопией шейки матки проводилось комплексное лечение. С учетом характера терапии все обследуемые были разделены на 4 группы:

• I-я - 60 (40%) больных - с эктопией шейки матки и выявленными урогенитальными инфекциями - на первом этапе проводилось антибактериальное (макролиды, антибиотики из группы тетрациклинов), иммуномодулирующее лечение (свечи Виферон, свечи Генферон, Иммуномакс в/м), а также системная энзимотерапия (Вобэнзим, Флогэнзим); на втором - хирургическое вмешательство - криодеструкция шейки матки (11%), радиолечение аппаратом «Сургитрон» (29%);
• II-я - 36 (24%) - с лейкоплакией шейки матки - антибактериальное, иммуномодулирующее лечение, а также системная энзимотерапия. Всем пациенткам с лейкоплакией шейки матки проводилась биопсия шейки матки, радиопетлей, с последующим радиолечением.
• III-я - 36 (24%) - с эктопией шейки матки и с нерегулярным менструальным циклом с момента менархе - гормональная терапия оральными контрацептивами (Логест, Линдинет) в течение 3-6 месяцев.
• IV-я - 18 (12%) девочками - с эктопией шейки матки, не предъявляющих жалоб, с регулярным менструальным циклом - контрольное наблюдение в течение 6-12 месяцев.

Эффективность использованных методов комплексной терапии оценивалась по совокупности результатов клинического, лабораторного и кольпоскопического исследования наблюдаемых больных, и составила в исследованных группах: I-я - 98%; II-я - 97%; III-я - 71%; IV-я - контрольное наблюдение продолжается.

Таким образом, проблема лечения доброкачественных форм ЗШМ у подростков остается актуальной и нуждается в дальнейшем уточнении методов лечения. При этом очевиден факт того, что к терапии девочекподростков с ЗШМ нужно подходить строго дифференцированно в зависимости от формы патологии и возраста. Кроме того, при комплексном подходе к лечению ЗШМ должны быть учтены: возраст, наличие инфекций, гормональный фон. Следует учитывать, что, согласно наблюдениям, максимальную эффективность имеет комплексная терапия, которая включает комбинированное применение антибактериального, иммуномодулирующего, гормонального и хирургического лечения. При этом видятся большие перспективы применения метода системной энзимотерапии препаратом Вобэнзим.

Инфекционные болезни

Хронический гепатит В

Хронический вирусный гепатит В до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии во всем мире. Это обусловлено его высокой распространенностью среди детей и лиц молодого возраста, частотой формирования хронических форм, нередко с упорным и прогрессирующим течением, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения хронического гепатита. Известно, что в патогенезе хронического вирусного гепатита, наряду с иммунными нарушениями, важную роль играют метаболические и мембранные изменения. Кроме того, при данном заболевании поражается основной орган детоксикации - печень, что ограничивает использование в лечении большого арсенала лекарственных средств.

В поисках преодоления недостатков традиционного лечения у 20 детей 7-14 лет с хроническим гепатитом В с минимальной и умеренной активностью патологического процесса проводились исследования влияния препарата Вобэнзим на иммунные показатели и на детоксицирующую функцию печени.

Динамические наблюдения за больными показали, что под влиянием Вобэнзима отмечался положительный клинико-биохимический эффект в виде улучшения самочувствия и аппетита, уменьшения астеновегетативных проявлений, сокращения размеров печени, что подтверждалось нормализацией показателей цитолиза и уменьшением выраженности мезенхимального воспаления через 6 месяцев лечения.

Одновременно с этим комплексная терапия с включением Вобэнзима оказывала положительное влияние на клеточное и гуморальное звенья иммунитета: у 95% больных происходило достоверное увеличение как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, существенное повышение этих показателей наблюдалось уже через 1 месяц лечения; уменьшение у большинства больных числа В-лимфоцитов. Кроме того, терапия Вобэнзимом приводила к снижению повышенной концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов у 74% больных, а также к уменьшению уровня IgG у 90% детей. Положительная динамика u1091 указанных параметров сопровождалась улучшением серологических показателей, что выражалось сероконверсией репликативной фазы по окончании курса лечения у 50% больных на фоне достоверного снижения титра HBsAg у 82% детей.

Обращает внимание, что улучшение указанных показателей в контрольной группе наступало достоверно реже.

Наряду с положительной динамикой иммунных показателей отмечено значительное улучшение детоксицирующей функции печени. У больных основной и контрольной групп до лечения отмечалось накопление в плазме крови и на эритроцитах олигопептидов (ОП), являющихся субстратом эндогенной интоксикации в организме. После проводимой терапии у детей основной группы в 2 раза снизился уровень ОП эритроцитов, а также значительно уменьшилось содержание ОП в плазме крови.

Следует отметить, что подобные позитивные изменения были отмечены у 90% больных основной группы, и лишь у 10% детей данные показатели остались без изменения.

Уменьшение выраженности эндогенной интоксикации подтверждалось также динамикой содержания молекул средней массы (МСМ) в плазме крови. Так, у всех больных обеих групп до лечения определялось различной степени повышение данного показателя. После проведенной терапии в группе детей, получавших Вобэнзим, по сравнению с контрольной, снизилась концентрация МСМ в плазме крови, на фоне их усиленного выведения с мочой. Улучшение детоксицирующей функции печени сопровождалось уменьшением дисбаланса перекисных процессов и антиоксидантной защиты. Так, применение Вобэнзима при хроническом гепатите В способствовало снижению активности глютатионтрансферазы (ГТ) эритроцитов и глютатионредуктазы (ГР) до нормальных значений, в отличие от детей в контрольной группе.

Одновременно с этим под влиянием Вобэнзима достоверно уменьшался исходно повышенный уровень малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах, который через 6 месяцев терапии не отличался от показателя у здоровых детей. Это свидетельствовало об отчетливом улучшении состояния клеточных мембран.

Выраженный детоксицирующий эффект Вобэнзима отчетливо демонстрируют данные таблицы 16.

Таблица 16
Динамика показателей эндогенной интоксикации у детей с хроническим гепатитом В

* - р<0,01 - достоверные различия с исходными показателями (до лечения).

Катамнестические наблюдения в течение 12 месяцев показали, что клинический эффект сохранялся у большинства детей (у 71%), получавших Вобэнзим.

СЭТ в комплексном лечении больных рожей

В последние годы эта проблема стала особенно актуальной. Известно, что восприимчивость детей к роже неодинакова и зависит от индивидуальной предрасположенности к этому мультифакториальному заболеванию. Огромную роль в возникновении заболевания отводят состоянию естественных защитных сил организма. Предполагают также, что предрасположенность к роже имеет врожденный характер и представляет собой один из вариантов генетически детерминированной реакции на стрептококк, которая отмечается преимущественно при рецидивирующих формах заболевания. Факторами риска являются: лимфостаз, хроническая экзема, опрелости, грибковые и гнойничковые поражения кожи, наличие рубцов на коже (операции, травмы), хронические тонзиллиты, синуситы, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта, хронические болезни системы кроветворения, иммунодефицитные состояния, истощение, стрессы.

Оптимизация комплексного лечения больных рожей и профилактика ее рецидивов представляется сложной и актуальной задачей практической медицины, ибо в современной структуре инфекционной патологии рожа занимает 4-е место после острых респираторных, кишечных инфекций и вирусных гепатитов. Учитывая важную роль стрептококка в этиопатогенезе рожи, большое значение в лечении отводится средствам этиотропной терапии, несмотря на то, что многие авторы отмечают недостаточную эффективность общепринятой терапии в предотвращении возникновения последующих рецидивов. При этом многократное назначение одного и того же антибиотика приводит к повышению частоты L-трансформации возбудителя. Многолетние наблюдения дают основание утверждать, что бициллинопрофилактика рожи действенна лишь при постоянном проведении. Как известно, бициллины поддерживают бактерицидную концентрацию антибиотика в крови непродолжительное время, а повторные введения приводят к возникновению пиковых концентраций пенициллина, более чем в два раза превышающих необходимую, что оказывает токсическое воздействие на организм и неблагоприятно влияет на состояние иммунной системы, требуя дополнительных мер, направленных на ее стимуляцию. При этом системная энзимотерапия, с учетом означенного выше широкого комплекса ее лечебных эффектов, не имеющих отрицательных взаимодействий с другими препаратами, фактом повышения концентрации антибиотиков в патологическом очаге и существенным снижением токсического воздействия антибактериальных препаратов на весь организм, занимает в аспектах оптимизации терапевтических подходов особое место.

Под динамическим наблюдением находились 67 больных главным образом эритематозной и эритематозно-буллезной формой рожи (36 и 20 обследованных). Из них 32 пациента (1-я группа) получали традиционную терапию (антибиотики, дезинтоксикационные, десенсибилизирующие препараты, витамины), а 35 (2-я группа) - усовершенствованную лечебную технологию. Согласно ее алгоритму, наблюдаемые больные на фоне традиционной методики терапии принимали препарат Вобэнзим за 30 минут до еды последующей схеме: в первые три дня - по 3 драже 3 раза в сутки, а затем - по 3-5 драже 3 раза в сутки (в зависимости от тяжести состояния и темпов редукции симптоматики) в течение двух недель.

У больных, пролеченных с включением в комплекс Вобэнзима, установлено достоверное ускорение клинического выздоровления по сравнению с контрольной группой. При этом достоверно сократились сроки купирования лихорадки (на 3,7±0,10 дня), ускорилось исчезновение регионального лимфаденита (на 2,6±0,12 дня), а также болевого синдрома в области местного очага (на 3,8±0,11 дня), отека, булл, эритемы, других проявлений (слабость, головная боль, нарушения сна и аппетита), интоксикации (на 2,5-3,9 дня, р<0,01). Следует отметить хорошую переносимость Вобэнзима пациентами и отсутствие каких-либо побочных явлений или осложнений. Важно особо подчеркнуть, что у обследованных контрольной группы в течение последующих двух лет были зарегистрированы рецидивы заболевания (пять случаев), тогда как в основной ранние рецидивы не наблюдались.

Таким образом, можно констатировать наличие в совокупности лечебных эффектов Вобэнзима при лечении рожи дезинтоксикационной, противовоспалительной и противорецидивной активности.

Вобэнзим в детской неврологической практике

В Психоневрологическом отделении №1 РДКБ МЗ РФ Вобэнзим успешно применяется в качестве адаптогена у неврологических больных с высокими лекарственными нагрузками. Курсовое лечение Вобэнзимом получали 11 человек в возрасте от 6 до 15 лет. Большинство из них (7 человек) - дети, длительное время болеющие эпилепсией, либо страдающие заболеваниями, в структуру которых эпилепсия входит как синдром, и получающие массивную противосудорожную терапию - часто не одним, а двумя и даже тремя антиконвульсантами. Помимо этого, Вобэнзим принимали дети со следующими заболеваниями:

• церебральная форма рассеянного склероза;
• спинальная амиотрофия;
• торсионная мышечная дистония;
• состояние после комплексного лечения по поводу астроцитомы базальных ганглиев, синдром торсионной дистонии.

Основная цель, преследуемая при назначении Вобэнзима - реабилитация и профилактика заболеваний ЖКТ при мощных токсических нагрузках препаратами на организм в течение длительного времени (часто беспрерывно). Лечение проводилось курсами. Назначалось 600 либо 400 драже по схеме, начинающейся с приема 5 или 3 драже три раза в сутки в течение 4 нед. Далее доза снижалась до 3 или 1 драже три раза в сутки. Выбор схемы зависел от тяжести состояния, жалоб на боли, ощущения дискомфорта, тяжести в животе, отрыжки и от изменений, выявленных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости. Оценка состояния проводилась через 4-6 мес. от начала энзимотерапии. К положительным результатам можно отнести явное уменьшение описанных выше жалоб, нормализацию стула, улучшение аппетита, положительную динамику по данным УЗИ органов брюшной полости: уменьшение размеров печени, поджелудочной железы, уменьшение выраженности рисунка сосудов и желчных протоков, отсутствие пристеночного осадка в желчном пузыре.

Отдельно нужно остановиться на проблеме рассеянного склероза. Общеизвестно, что причина заболевания - это демиелинизация, т. е. распад миелина - оболочки нервов, проводящей импульс. При отсутствии миелина нервный сигнал не доходит до места своего назначения, и орган, не получающий импульса, перестает полноценно реагировать. Общего мнения о причинах распада миелина не существует. Есть несколько версий: основная - это генетическая предрасположенность. Дискутируется вопрос о неправильном питании и следствие его - недостатке селена - активатора энзимов. И, наконец, вирусная теория, когда предполагается, что процесс запускается «дремлющим» до определенного времени вирусом, после чего заболевание непрерывно прогрессирует с более или менее длительными ремиссиями. Вобэнзим, по данным литературы, удлиняет эти ремиссии, смягчает течение заболевания и не оказывает вредных побочных влияний, как это часто бывает при лечении глюкокортикоидами и цитостатиками.

В частности, находившийся под наблюдением ребенок с рассеянным склерозом получал два курса по 600 драже: при медленной отмене кортикостероидов и повторно через 1,5 года после последней атаки. За время наблюдения в течение двух лет от последнего ухудшения состояния в клинике имеется практически полное купирование общемозговых симптомов, зрительных расстройств и расстройств чувствительности, а по данным магнитно-ядерного исследования - исчезновение специфических бляшек в головном мозге. Все это свидетельствует о ремиелинизации, достаточно стойкой клинической ремиссии. На основании изложенного выше, можно заключить, что Вобэнзим является достаточно надежным адаптогенным средством при больших нагрузках токсическими препаратами на организм больных с неврологическими заболеваниями и в первую очередь с эпилепсией. Опыт применения этого препарата при рассеянном склерозе в нашем наблюдении минимальный, но тем не менее также положительный.

Артрология. Ювенильные артриты

В последние годы специалисты отмечают существенных прирост числа детей и подростков с различными клиническими вариантами поражения суставов. В данном методическом пособии, по вполне понятным мотивам, основное внимание уделено ювенильному хроническому (ЮХА) и ювенильному ревматоидному (ЮРА) артритам, также имеющим тенденцию к существенному росту распространенности в детско-подростковой популяции.

В исследованиях, носивших характер открытого пилотного (10 человек с включением Вобэнзима) и двойного слепого плацебо-контролируемого, проведенного по требованиям GCP (60 человек, Флогэнзим и плацебо), достоверно доказана эффективность препаратов системной энзимотерапии в лечении детей с данной патологией.

Комплексная терапия включала в себя одно из НПВС, доза которого оставалась стабильной на протяжении 6-ти месяцев, ГКС (не выше 0,2 мг/кг/ сут), один из препаратов системной энзимотерапии (или плацебо в случае GCP), без применения внутрисуставных инъекций и иммунодепрессантов. Установлено, что лечение с включением Вобэнзима или Флогэнзима достоверно влияет как на ближайшие, так и на отдаленные результаты - на суставной синдром, на динамику основных лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, РФ, АНФ, ЦИК, иммуноглобулины). Реализация терапевтического эффекта, как правило, начинается к 2-му месяцу лечения, максимально проявляя свой эффект к 4-му месяцу, сохраняя его длительное время (рис. 6-8).

Иллюстративный материал достаточно наглядно свидетельствует о том, что у наблюдаемых больных происходило достоверное снижение числа активных, пораженных суставов; процесс уменьшения числа припухших (отечных) суставов и болезненных при пальпации носил более плавный характер и проявлялся к 4-му месяцу, достигая максимального эффекта к 6-му месяцу. Применение препаратов СЭТ оказывает позитивное влияние на общее состояние детей (повышение аппетита, уменьшение признаков хронической интоксикации, нивелирование астеновегетативных проявлений), системные и кожные проявления ювенильной формы хронического артрита (в том числе, кожный васкулит при системном варианте ЮРА) на фоне хорошей переносимости препаратов СЭТ и отсутствия побочных эффектов.

Катамнестические данные свидетельствуют о хороших отдаленных результатах - у преобладающего большинства детей удалось достигнуть ремиссии (25%) или стабилизации патологического процесса (54%). При этом наилучшие результаты получены у пациентов, получавших стандартную методику лечения в сочетании с препаратами системной энзимотерапии в ранние сроки заболевания, имеющих олигоартикулярный вариант, небольшую его длительность и умеренную степень активности.

Детская абдоминальная хирургия

Использование Вобэнзима, способного оптимизировать ход воспалительного процесса и обладающего иммуномодулирующим действием в комплексном лечении острой хирургической патологии брюшной полости 90 детей привело к ускорению заживления, оптимизации течения раневого процесса, что обеспечило хороший функциональный и косметический эффект, препятствовало развитию местных и системных осложнений.

Купирование боли в группе детей с неосложненной формой острого аппендицита, получавших в комплексе лечебных мероприятий системные энзимы, наступало достоверно раньше: к 2±0,2 суткам после оперативного вмешательства, чем в контрольной группе - к 4±0,3 суткам. Быстрый регресс болевого синдрома в основной группе детей позволил со 2-3 послеоперационных суток не прибегать к назначению обезболивающих средств.

Заживление послеоперационной раны в основной группе происходило быстрее - к 6,8±0,1 суткам (р<0,05). Течение раневого процесса у детей, не получавших Вобэнзим, сопровождалось отеком в области послеоперационной раны, который купировался в 1,5 раза медленнее, чем в основной группе, при этом отмечалась локальная гиперемия в течение 1,6±0,1 суток, в то время как в основной группе локальная гиперемия отсутствовала.

Исследование иммунного статуса выявило нормализацию Т-лимфоцитов к 7-10 суткам после операции в основной группе (в контрольной группе лишь к 14-18 суткам). Одновременно с этим у пациентов, получавших Вобэнзим, восстанавливался иммуннорегуляторный индекс. Использование Вобэнзима в послеоперационном периоде позволило нормализовать цитокиновый статус больных с острой хирургической патологией за счет выраженного снижения уровня провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6, ФНО-α) и достоверного повышения противовоспалительного цитокина IL-4 к 7-м суткам, благодаря чему предотвращалось развитие осложнений.

Помимо оценки динамики клинико-лабораторных показателей, оценивалось качество жизни детей по модифицированной шкале Пирс-Харриса. Применение энзимов в послеоперационном периоде обеспечивало прирост показателей психофизической работоспособности. Интегрированный показатель качества жизни в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной и приближался к нормальным значениям здоровых детей.

Медико-экономический анализ лечения детей с осложненными формами острого аппендицита показал, что включение Вобэнзима в комплекс лечебных мероприятий позволяет оптимизировать и снизить затраты на лечение за счет сокращения сроков и стоимости лечения (в том числе за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармакологических групп).

Главными выводами результатов исследований данного раздела являются следующие позиции:

Вобэнзим является эффективным и безопасным препаратом, который может быть использован в детской хирургии. Он сокращает длительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также повышает качество жизни детей. Непосредственные и отдаленные результаты исследования качества лечения и жизни свидетельствуют о высокой эффективности полиферментной терапии при лечении осложненных форм острого аппендицита у детей.

Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде приводит к оптимизации течения раневого процесса, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффект. Исследование уровня провоспалительиых и противовоспалительных цитокинов является прогностическим фактором в определении характера течения воспалительного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Полиферментная терапия с использованием препарата Вобэнзим обладает противоспаечными противофиброзным эффектами, благодаря чему снижается интенсивность воспалительной реакции, уменьшается сенсибилизация организма, ускоряются сроки заживления дефектов брюшины. По данным цитокинового статуса полиферментная терапия у детей с хирургическими заболеваниями обладает более высокой эффективностью по сравнению с моноферментной терапией.

Применение полиферментного препарата Вобэнзим в комплексном лечении и профилактике хирургических заболеваний органов брюшной полости (в течение 4 недель после операции) позволяет снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармакологических групп. Медико-экономический анализ лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости позволяет оптимизировать лечебную программу с минимизацией затрат.

Черепно-лицевая хирургия

Эффективность СЭТ оценена на этапе предоперационной полготовки и в периоде послеоперационной реабилитации (98 больных). При этом на первом этапе (52 ребенка в возрасте от 0 до 8 месяцев с врожденной расщелиной верхней губы и неба, течение заболевания у которых осложнилось атопическим дерматитом, токсической эритемой, рецидивирующим экссудативным диатезом, тимиколимфатическим статусом) в комплексном лечении применялся Вобэнзим (продолжительностью от 2-х недель до 1 месяца в дозе по 3 драже 3 раза в день). И в послеоперационном периоде (46 детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными формами черепно-лицевых мальформаций) назначался Флогэнзим (в течение 8 дней, начиная с 1-го дня послеоперационной реабилитации). Контролем служила группа детей, получавших традиционную схему терапии.

Полученные результаты показали, что на фоне СЭТ наблюдалось достоверно более высокое и быстрое противоспалительное и противоотечное действие, что способствовало значительному сокращению отека мягких тканей лица к 3-м суткам и исчезновению к 5-м суткам (в контроле отек сохранялся более 10-ти суток). Следует отметить также профилактику развития серомы в полости раны, а также кожных осложнений. У больных быстрее исчезал болевой синдром, что не требовало назначения сильнодействующих анальгетиков, обеспечивало более оптимальную адаптацию детей к дыханию в условиях целостности всех анатомических структур полости рта, рото- и носоглотки, что имеет огромное значение в последующей логопедической реабилитации ребенка. Процессы репарации у детей исследуемой группы протекали интенсивнее, нежели в группе сравнения. В целом же сокращался и общий срок послеоперационного этапа реабилитации.

Сосудистые мальформации

Эффективность СЭТ была изучена у 90 детей с сосудистыми мальформациями различной локализации. В целях предоперационной подготовки назначался Вобэнзим в течение 1-2 недель, в послеоперационном периоде для ликвидации отечного и болевого синдромов - Флогэнзим в стандартных возрастных дозировках.

Дети исследуемой группы при проведении больших по объему и травматичности операций уже на третьи сутки не жаловались на боли в области операционной раны, в то время, как в контрольной группе выраженный болевой синдром отмечался до 7 суток у 40% больных. На фоне применения СЭТ отмечено значительное сокращение отечности тканей, как в объеме, так и во времени.

После проведения интраоперационной эмболизации, СВЧ ЭМП гипертермии, криодеструкции, в группе детей, получавших СЭТ, по данным УЗИ-ангиосканирования и ангиографии через 3 недели отмечалась более «выгодная» гемодинамика по сравнению с контрольной группой, в которой подобный эффект выявлялся лишь через 2 месяца.

СЭТ в комплексном лечении сосудистых и посттравматических поражений органа зрения

Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 26 детей с различными клиническими вариантами сосудистых и посттравматических поражений глаз (воспалительные заболевания, диабетическая ретинопатия, кровоизлияния в сетчатку, осложнения травм глаза с геморрагическим и пролиферативным компонентами), в традиционное комплексное лечении которых (общее и местное медикаментозное и при показаниях лазерное воздействие) включали Вобэнзим по следующей схеме: 7 драже 3 раза в день 10-14 дней, по 3 драже 3 раза в день в последующие 1-2 мес. В итоге установлено достоверное ускорение сроков выздоровления больных и показателей коррекции зрения. Побочных явлений и осложнений не выявлено.

Выводы

Основные заключения по оценке степени эффективности системного воздействия композитов протеолитических энзимов на основные звенья гомеостаза организма больных детей и подростков при использовании усовершенствованной технологии СЭТ u1087 приведены дифференцированно для каждой из представленных патологий. Именно поэтому в данном методическом письме подводится итог в виде перечня наиболее общих характеристик из совокупности универсальных и адаптогенных эффектов СЭТ. Укажем при этом, что многие из них ранее не были известны, защищены документами Роспатента и описываются здесь впервые:

Биохимические

• Повышаются показатели: гидролитической активности крови, расщепления детрита, активности плазминогена.
• Снижаются концентрации: антипротеаз, острофазных белков и уровень гиперферментемии.

Иммунологические

• Повышаются: цитотоксическая активность макрофагов и NK-клеток, функциональная активность лимфоцитов, количество Т-лимфоцитов и активность розеткообразования.
• Снижаются концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Физиологические

• Повышаются показатели: системной микроциркуляции, активности фибринолиза, флексибельности эритроцитов, мембранно-клеточной проницаемости.
• Снижаются показатели: активности свертывающей системы крови, агрегации эритроцитов, повышенного количества в крови эозинофилов и лимфоцитов.
• Корригируются сдвиги и параметры: ферментной активности, гормональных и биологически активных веществ, а также функционального состояния поджелудочной, щитовидной желез, надпочечников и др. звеньев эндокринной системы.

Клинико-синдромологические

• Отмечается наличие: противовоспалительного, противовирусного, дезинтоксикационного, противоотечного, вторично аналгизирующего, проивозудного, антидиспепсического эффектов и противорецидивной активности.
• Повышаются: тромболитические, антифлогистические, иммуномодулирующие свойства.
• Корригируются функции желудочно-кишечного тракта, включая гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, а также мочевыводящей системы.