Статьи
Эндоскопические методы удаления щитовидной железы
Эндоскопические операции на щитовидной железе получили распространение сравнительно недавно. Впервые они были проведены в 1996 (Gagner, удаление паращитовидных желез) и в 1997 (Huscher, лобэктомия щитовидки) годах. Широко применяют методики клиницисты Южной Кореи, Японии, Индии, так как в азиатских странах особо негативное отношение к шрамам на шее.Сейчас операции становятся популярны в США и других западных странах. Проводится эндоскопическое удаление щитовидной железы в Израиле, например, в Первом Медицинском Центре Тель-Авива.
Основные способы и показания
На практике применяется несколько доступов:
- Шейный;
- Трансаксилярный;
- Грудной;
- Трансоральный.
Шейный доступ предусматривает разрез по срединной линии, шириной 2-3 см. Операция проводится под контролем видеотехники, она не избавляет больного от шрама на открытом участке тела, хотя и уменьшает его размеры.
В остальных случаях делают три разреза в разных местах – основной 10 мм, дополнительные по 5 мм:
- Трансаксиллярные – в подмышечной области, параллельно аксилярной складке, над ареолами сосков молочных желез;
- Грудной – на 10 см ниже грудной выемки, под ключицами;
- Трансоральный – у основания уздечки языка, на губе с двух сторон (между вторыми резцами и клыками).
Показаниями к операции являются доброкачественные новообразования (мультифокальный узловой зоб, аденома), дифференцированные формы рака (фолликулярный, папиллярный) с размерами опухолей не больше 3,5 см, без поражения лимфоузлов и метастазов.
Техника операции
Необходимые инструменты:
- Троакары 10 мм и 5 мм;
- Тонковолоконные оптические эндоскопы 10 мм и 5 мм;
- Гармонический скальпель;
- Десектор;
- Ножницы;
- Датчики идентификации гортанного и возвратного нервов.
Для создания операционного пространства подкожно вводят СО2. Стараются достичь давления 4-10 мм.рт.ст.
Пошаговая операция:
- Доступ к щитовидной железе через подглоточную или грудино-ключично-сосцевидную мышцу;
- Рассечение фасций для мобилизации органа;
- Коагуляция сосудов верхнего и нижнего полюса;
- Идентификация возвратного нерва и паращитовидных желез;
- Рассечение связки Берри;
- Отделение железы от хряща;
- Экстракция органа;
- Наложение швов.
Проведение манипуляции требует качественного инструментария, опыта хирурга. Подходы к вмешательству пока не стандартизированы.Среди преимуществ метода называют отсутствие шрама на шее, меньшая травма, умеренное кровотечение. Оптика позволяет увеличить структуры и ткани, лучше рассмотреть детали. Пребывание в стационаре сокращается до 2-3 дней. Недостатки операции – невозможность проведения при загрудинном зобе, больших размерах опухолей и самой железы. Противопоказана она пациентам с карциномами, прорастающими за пределы органа.
Основные осложнения операции – подкожная эмфизема, повышение концентрации карбонатов в крови. При доступе через подмышечное пространство возможно повреждение нервов с утратой чувствительности в пальцах руки, плекситы. Помимо этого, не исключается повреждение возвратного нерва с парезами голосовых связок, нарушение работы паращитовидных желез, кровотечения. Мало информации о трансоральных операциях, так как они начали проводится лишь несколько лет назад.
Сейчас активно испытываются новые технологии проведения процедуры, с использованием роботов и электроники. Например, Robotic Bilateral Axillary Breast Approach (BABA) для аксилярных операций, или аппарата Да Винчи.
Затраты на аппаратуру, обучение специалистов при эндоскопическом удалении щитовидной железы выше, чем при открытом доступе. Операции проводят лишь некоторые медицинские центры. Многие хирурги не видят преимуществ в операции. Поэтому техника требует дальнейшего совершенствования.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА