Главная Статьи Психология здоровья Паническая атака – круги ада или как жить без страха?

Распространение панических атак (то есть количество человек, которые каждый год впервые обращаются по поводу данного расстройства) варьируется от 1,5% до 3,5%, согласно статистике учреждений, в которых ведется учет. При этом количество обратившихся женщин почти в два раза превышает количество обратившихся мужчин. В городах частота встречаемости их значительно выше, чем в сельской местности, а в обществе с традиционным укладом – ниже, чем в обществе со сложной формой устройства. Пик проявления панических атак приходится на период между поздним созреванием и 35 годами жизни 

И мой личный интерес к этой теме как терапевта, живущего и практикующего в городе с более чем миллионным населением в стране, где последние 25 лет происходит стремительная «ломка» некогда традиционных ценностей и устоев, во многом связан именно с тем, что все больше и больше клиентов приходят ко мне именно с проблемой панических атак. И доля их в моей терапевтической практике во многом превышает приведенные выше 1,5-3,5% — скорее это число ближе к 35%. Причем, большинство из них попали ко мне после многомесячных (а кто-то – даже после многолетних) и, по большей части, безрезультатных скитаний по врачам самых разных специальностей – от гинекологов до неврологов – в безнадежных попытках выяснить, что же все-таки такое с ними происходит, чему они сами никак не могут дать названия.

Сначала таким пациентам проводятся самые разные обследования самых разных систем и органов, в результате которых чаще всего никакой органической патологии не выявляется. А в случаях выявления патологии она столь незначительна, что уж точно не может в полной мере объяснить происхождение такой обширной и бурной симптоматики, которую описывает пациент, оказываясь на приеме у врача. В конце концов, такому человеку выставляется диагноз ВСД (вегето-сосудистая дистония) или НЦД (нейроциркуляторная дистония), выписываются транквилизаторы и антидепрессанты, после чего его отправляют с миром. И, к большому сожалению, лишь в единичных случаях за постановкой диагноза ВСД/НЦД следует направление к психотерапевту.

Таким образом, можно сделать вывод, что на самом деле распространенность панических атак в настоящее время может значительно превышать количество обращений за помощью к психотерапевтам с этой проблемой именно в силу того, что огромная часть страдающих от этого симптома людей просто не знает об этом, что во многом обусловлено именно неосведомленностью медицинского персонала в этом вопросе. И актуальность проблемы от этого только растет.

Я сам прекрасно помню, как будучи студентом пятого курса медицинской академии, впервые испытал на себе то, что принято называть «панической атакой». О том, что это за состояние, я на тот момент не имел ни малейшего понятия. И это при том, что курсы неврологии и психиатрии к тому времени были мной уже успешно освоены, но о панических атаках в них не было ни слова. И мой личный опыт переживания этого состояния – еще одна причина моего интереса к этому симптому, о котором и пойдет речь в данной статье.

Что же такое «Паническая атака»?

Итак, что же все-таки следует понимать под словосочетанием «паническая атака»?Сам по себе этот термин имеет изначально медицинское происхождение. Так, согласно трактовке МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра), под панической атакой следует понимать мучительный для человека приступ страха, паники или тревоги и/или ощущение внутреннего напряжения в сочетании с четырьмя или более из списка ассоциированных с паникой симптомов, а именно:

1. Тахикардия (учащенное сердцебиение), учащенный пульс
2. Гипергидроз (потливость)
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи, ощущение жара в теле
4. Одышка, удушье,
5. Ощущение асфиксии (нехватки воздуха)
6. Кардиалгия (боль или дискомфорт в прекардиальной области – левой половине грудной клетки)
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт (боль или дискомфорт в области живота)
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние
9. Ощущение дереализации (ощущение нереальности окружающего мира), деперсонализации (ощущение отрыва, отстраненности от самого себя)
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
11. Страх смерти
12. Парестезии (ощущение онемения, покалывания, «мурашек») в лице и конечностях
13. Бессонница
14. Спутанность мыслей (снижение произвольности мышления)

Длительность приступов может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов, в среднем составляя около 15-30 минут. Частота приступов также может быть разной – от 1-2 в месяц до нескольких в день.

Принятая в США многоосевая классификация DSM-IV (DiagnosticandStatisticalManualofmentaldisorders – Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) придерживается схожих диагностических критериев. При этом, согласно DSM-IV, паническая атака начинается внезапно, быстро достигает своих максимальных проявлений, и, как правило, сопровождается ощущением опасности, неминуемой катастрофы и потребности в немедленном бегстве.

При этом сами по себе панические атаки, согласно как МКБ-10, так и DSM-IV, не являются самостоятельным заболеванием – это всего лишь симптом, который может быть проявлением таких заболеваний как паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, расстройство адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, тревожно-фобическое расстройство (агорафобия, социофобия).

В то же время, панические атаки могут иметь и органические причины. Так, подобный симптом вполне может быть следствием заболеваний, при которых резкий выброс гормонов в кровоток, приводящий к возникновению столь острого состояния, вызван не реакцией на стресс, а нарушением работы эндокринных желез, отвечающих за выработку этих самых гормонов:надпочечников (феохромоцитома), щитовидной железы (гипертиреоидит), опухоли головного мозга. Также панические атаки могут возникать и на фоне приема различных препаратов (фенспирид, тофизопам) и наркотических веществ, например, амфетамина и его производных.

Согласно DSM-IV, различают три вида панических атак:

1. Неожиданные панические атаки. Их возникновение никак не связано с какими-либо внешними причинами, либо эта связь не установлена. Соответственно, начало развития такого состояния никак нельзя предвидеть заранее.
2. Панические атаки, вызванные определенной ситуацией. В этом случае симптомы возникают как реакция на проявление или ожидание стимула со стороны среды или специфического контекста.
3. Так называемый промежуточный вариант. В этом случае взаимосвязь возникновения панических атак с определенным контекстом прослеживается, но не является столь жесткой. Говоря проще, «может быть, а может не быть».

До появления в медицинском языке термина «паническая атака», эти состояния трактовались по-разному в зависимости от того, какой именно симптом был ведущим. Так, это состояние могло быть диагностировано как, например, «кардио-» или «термоневроз», «головные боли напряжения», «вегетативный криз» (как проявление ВСД) и так далее. Разумеется, подобная путаница существенно мешала пониманию того, что в основе всех этих состояний лежат схожие механизмы, и отличаются они, по сути, только проявлениями.

Панические атаки как проявление тревоги.

Как уже упоминалось выше, панические атаки как таковые являются лишь симптомом, который свидетельствует об определенном расстройстве. При этом если в основе симптома лежит патология органического характера (феохромоцитома, гипертиреоидит и т.д.), то и фокус в данном случае, соответственно, будет направлен именно на лечение основного заболевания. И просто психотерапия без лечения причинной патологии здесь будет, мягко говоря, малоэффективна.

Однако, совсем другое дело – те варианты, когда панические атаки являются проявлением какого-либо тревожного расстройства (в данном случае не так уж важно, какого именно: генерализованного, тревожно-фобического, ПТСР и т.д.), поскольку в основе возникновения расстройств такого рода основную роль играет именно психологический компонент. Соответственно, именно здесь психотерапия и будет наиболее эффективна.

Тревога, с точки зрения медицины

Это неспецифический результат дистресса(стресс, связанный с выраженными негативными эмоциями и оказывающий вредное влияние на здоровье, чаще относится к длительному стрессу, при котором происходит мобилизация, расходование и, как итоговое следствие, истощение адаптационных резервов организма), ведущий, в свою очередь, к усиленному синтезу и накоплению нейротрансмиттеров, к которым, прежде всего, стоит отнести адреналин и норадреналин. И именно резкий одномоментный выброс в кровоток большого количества этих веществ зачастую и вызывает появление тех симптомов, которые принято включать в термин «паническая атака». Собственно говоря, одним из синонимов панических атак в медицинском лексиконе до сих пор является понятие «симпатико-адреналовый криз», под которым как раз и понимается тот самый резкий одномоментный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина) в кровоток. И с точки зрения физиологии придраться здесь абсолютно не к чему – все именно так и происходит. Проблема в том, что дистресс, являющийся начальным звеном в этой цепи, словно бы выносится за скобки – произошел себе, и все тут. И все специфические терапевтические вмешательства в данном случае направлены именно на устранение последствий дистресса за счет блокировки рецепторов, чувствительных к его агентам (катехоламинам) – именно таков механизм действия транквилизаторов и антидепрессантов, которые применяются в медицинской модели психотерапии при работе с паническими атаками.

Разумеется, такая терапия будет давать определенный эффект только до тех пор, пока страдающий от приступов паники человек будет принимать препараты, делая тем самым свой организм невосприимчивым к стрессовой ситуации. Но, сама стрессовая ситуация при этом никак не прорабатывается: никак не меняется отношение человека к происходящему с ним и вокруг него, не изменяется стиль его реагирования на внешние раздражители, его отношения с окружающими его объектами – все то, что, по сути, и привело к возникновению дистресса. Соответственно, прекращение приема препаратов приводит к восстановлению восприимчивости организма к воздействию агентов стресса, а это, в свою очередь, приводит к возобновлению панических атак и других проявлений тревоги. Именно поэтому психофармакотерапия панических атак без сопутствующей ей психотерапии считается малоэффективной. При этом в своей практике я нередко сталкиваюсь с таким феноменом, когда приходящие ко мне впервые клиенты, уже получающие медикаментозное лечение (циталопрам, буспирон, феназепам и др.), находят его неэффективным или малоэффективным даже несмотря на то, что симптоматика панических атак на фоне такого лечения исчезает. И связывают они это именно с тем, что их восприятие окружающего мира и динамика их отношений со средой никак не изменились. Говоря словами одной моей клиентки: «Колбасить, конечно перестало, а проблемы как были, так и остались. И мысли пакостные тоже никуда не делись». Кроме того, стоит также помнить и о том, что зачастую на фоне приема препаратов человек, почувствовав улучшение в самочувствии, может легко пренебречь столь необходимой в данном случае психотерапией, руководствуясь принципом «нет боли – нет проблемы».

Однако при всей малоэффективности фармакотерапии в качестве единственного метода лечения тревожных расстройств, в частности, панических атак, я призываю воздержаться от полного его обесценивания, так как медикаментозное вмешательство может быть весьма полезным и эффективным в том случае, когда симптомы настолько острые, что делают жизнь человека невыносимой до того, что он становится абсолютно невосприимчивым к каким бы то ни было психотерапевтическим вмешательствам. В этом случае препараты могут создать существенный ресурс для поддержки клиента и существенно облегчить и ускорить ход терапии.

Тревога, с точки зрения психологии

Если же говорить о взглядах различных психологических подходов на то, что же следует понимать под термином «тревога», то здесь, что называется, «сколько людей (в нашем случае – подходов), столько и мнений».

Так, Зигмунд Фрейд в качестве механизма возникновения тревоги рассматривал конверсию вытесненного либидо (энергия сексуального влечения). Сама тревога по Фрейду является своего рода защитным механизмом от проникновения в сознание ранее вытесненного материала, осознавание которого может являться опасным для человека. То есть тревога в данной интерпретации является своего рода предупредительным сигналом («сигналом тревоги») сознанию субъекта от его бессознательного.

Последователи же Фрейда во мнениях разошлись. Отто Ранк, например, в качестве первого источника тревоги рассматривал травму рождения, исходя при этом из того, что отделение от матери в момент появления ребенка на свет является травмирующим событием (выход из состояния дородовой гармонии, которой существовало единство с окружающей средой).

Гарри Стек Салливан считал, что источником постоянной тревоги является мнение о себе как о плохом. Альфред Адлер и Вильгельм Райх разделяют переживания страха и тревоги, считая страх относящимся к событиям внешнего мира, а тревогу – к угрозе в адрес самооценки, что во многом перекликается с взглядом Салливана.

Экзистенциалисты расценивают тревогу как состояние, характерное для этапов перехода. Так, осознавание такой экзистенциальной данности как «конечность бытия» (смертность) является одним из самых мощных факторов, вызывающих тревогу, именно в силу того, что переход от жизни к смерти, по сути, является важнейшим для человека.

Курт Гольдштейн, один из столпов гештальт-психологии, рассматривал тревогу с биологических позиций как субъективное переживание живого существа, оказавшегося в условиях катастрофы.

Таким образом, тревогу вызывает только та опасность, которая несет в себе угрозу для целостности организма, причем как физической, так и психологической. Это может быть, к примеру, угроза для ценностей, с которыми организм идентифицирует свое существование. В момент тревоги нарушается осознавание отношений между субъектом и средой. Похожую точку зрения разделяла и Карен Хорни, считавшая, что тревога является следствием фрустрации, ставящей под угрозу какую-либо ценность или форму межличностных отношений, жизненно важных для безопасности человека с его точки зрения. По Хорни, первым фактором, провоцирующим тревогу, является ненависть.

С точки же зрения гештальт-подхода, тревога по своей сути является блокированным возбуждением.

Я понимаю тревогу как наличие внутриличностного конфликта, в результате возникновения в организме двух полярных тенденций. С одной стороны, это тенденция как-то отреагировать в ответ на текущую ситуацию, лежащую в основе роста энергии возбуждения, тенденции к изменению, росту, развитию, которое требует выхода из слияния. С другой стороны, это тенденция сохранить statusquo или состояние слияния, комфорта, безопасности.

Чем же паника отличается от тревоги как таковой?

Вот одно из определений паники: «Паника – это тревога, которая перешла границы, внутри которых поведение поддается контролю. Таким образом, паника – это сильное возбуждение и сильное сдерживание. В каждом симптоме есть процесс возбуждения, направленный на изменение, и процесс торможения, направленный на сохранение statusquo. Один процесс требует обретения автономии, а другой – сохранения принадлежности» (Немиринский О., 2015 стр.127)

Панику можно определить как состояние незащищенности, отсутствия опоры. Не случайно панические состояния возникают именно в те моменты, когда условия среды резко меняются. Такие перемены могут быть вызваны изменениями условий внешней среды: от различных катаклизмов (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, теракты, военные действия и т.д.) до утраты близких людей, разводов, переезда в другой город, смены работы, рождения или взросления ребенка – всех тех ситуаций, когда привычные опоры и защитные механизмы, обеспечивавшие приспособление в среде, перестают быть эффективными или утрачиваются. Другой вариант – изменение каких-то внутренних процессов как в организменном (страх смерти при учащении сердцебиения или затруднении дыхания), так и в личностном плане (взросление, изменение личностного статуса, отказ от прежних жизненных смыслов и ценностей и поиск новых в результате переосмысления системы ценностей).

Итальянский гештальт-терапевт Джанни Франчесетти рассматривает панические атаки через призму проблем, возникающих у человека в современном, столь нестабильном и динамично меняющемся, обществе в процессе перехода от «ойкоса» (греч. место для немногих, дом, близкая дружба — т.е. узкого семейного мира) к «полису» (греч. место для многих, город, открытый мир). Не случайно, как уже упоминалось выше, пик проявления панических атак приходится на период между поздним созреванием и 35 годами жизни. В современном обществе именно на этот период чаще всего приходится отделение от родительской семьи, поиск и обретение собственной идентичности и независимости в качестве новых опор, которые невозможны без утраты прежних социальных и эмоциональных связей и принадлежностей, бывших опорами ранее. Для того чтобы эти сепарационные процессы протекали успешно и безболезненно, необходимы крепкие и стабильные опоры в родительской семье. При этом семейная система должна быть гибкой в той степени, в которой возможно разрушение прежних принадлежностей и формированием новых. Среда же вне родительской семьи становиться местом для выстраивания новых связей, поиска и обретения новых принадлежностей и, как следствие, новой идентичности.

Однако, современная семья (в том числе, и российская) никак не может считаться тем самым стабильным и безопасным «ойкосом», который так необходим для успешного протекания сепарации: постоянные изменения, пересмотр и поиск новых нравственных ориентиров, бесконечно широкий круг возможных жизненных ценностей, зачастую абсолютно противоположных друг другу, возникающие на фоне крушения традиционного общества, его уклада и ценностей – о стабильных и крепких опорах в такой ситуации просто не может быть и речи. Разумеется, на фоне такого всеобщего крушения веками казавшихся незыблемыми устоев частота возникновений панических расстройств также растет.

Все тот же Франчесетти определяет панику именно как «болезнь роста личности», когда возникающие в результате развития человека новые потребности в прежних условиях удовлетворить не удается (невозможно, опасно, запрещено). В качестве иллюстрации приведу случай из своей практики: у одной моей клиентки потребность в профессиональном развитии вступала в конфликт с установкой, существовавшей в родительской семье, о том, что «нельзя быть выше (в данном случае – умнее) родителей» — это было чревато отвержением и пристыживанием. Разумеется, девушка никак не могла расти как профессионал, опираясь в этом на ценности своей семьи.

Обратный вариант – новые условия среды не дают удовлетворения старым потребностям. В терапевтической практике такое часто можно наблюдать при работе с утратой, когда с потерей близкого человека, обеспечивавшего поддержку (бывшего опорой), клиент, не умеющий опираться на себя, теряет возможность и, как следствие, привычный способ эту поддержку получить. Как результат – отсутствие опоры, вызывающее состояние паники.

И в том и в другом случае суть внутриличностного конфликта сводится к конфликту между потребностью принадлежать прежнему сообществу (родительской семье, профессиональной среде, семье без детей и т.д.), сохраняя тем самым statusquo(слияние), а с другой – потребностями, для удовлетворения которых необходимо оставить прежнее сообщество, нарушить прежний уклад, и найти свою новую идентичность и новые опоры. И в таком контексте паническая атака может рассматриваться как своего рода «компромисс» между противоречивыми потребностями, попытка одновременно «усидеть на двух стульях».

Смысл паники

Основная трудность в работе паникой состоит, на мой взгляд, в том, что изначально клиент не видит в этом симптоме никакого смысла – в его понимании паническая атака возникает «ни с того, ни с сего», «на пустом месте», без всякой видимой (в данном случае, осознаваемой клиентом) причины. Результатом такого непонимания связи симптома с текущим контекстом является вполне объяснимый страх (страх смерти, страх сумасшествия), что только усугубляет панику клиента, делая его состояние еще более непереносимым. Так же за счет высочайшей интенсивности переживания паники, затмевающей собой начало и конец приступа, происходит своего рода «разрыв континуума» (Франчесетти, 2014 – стр. 135) переживаний клиента – он не связывает развитие своего состояния с тем, что происходило с ним до того. Таким образом, паника оказывается, как бы «подвешенной в пустоте», что и приводит к переживанию ее клиентом как беспричинной и бессмысленной.

Таким образом, работа по восстановлению контекста (фона) в терапии, как раз и позволяет выявить те обстоятельства, которые и послужили причиной развития панической атаки в каждом конкретном случае (зачастую эти причины бывают различны). А осознавание клиентом связи своего состояния с теми, событиями, которые к нему привели, в свою очередь, способствует восстановлению осознавания эмоций, возникающих в этом состоянии, что, естественно, делает его более переносимым для человека (всегда проще переживать, скажем, осознаваемый гнев или страх, чем нечто непонятное и бессмысленное, пугающее уже одной своей неизвестностью). И все это, в конечном счете, позволяет клиенту как-то связать свой симптом с тем, что происходит в его жизни, придать ему какой-то символический смысл, от которого можно отталкиваться в дальнейшем для формирования новых опор.

Приведу еще один короткий пример из своей практики в качестве наглядной иллюстрации: молодая женщина, обратилась в связи с тем, что после развода стала испытывать панические атаки, основным проявлением которых называла «неудержимую дрожь в груди». В процессе работы с этим телесным симптомом у нее возникла метафора, что «так дрожит лист на ветру», и уже в процессе прояснения метафоры к ней пришло осознавание, что именно так она себя и ощущает: как лист, который уже «оторвался от ветки» (замужество) и при этом «еще не опустился на землю» (самостоятельная жизнь). Так, в отношениях с мужем клиентка привыкла скрывать свою агрессию в его адрес, получая, таким образом, принятие мужа и опору в его лице. Естественно, что в тот момент, когда эта опора исчезла, перестал быть эффективным и механизм срыва цикла контакта, обеспечивавший ее. Но клиентка продолжала неосознанно блокировать свою энергию, «идя привычным путем», не давая себе тем самым возможности опираться уже на свои собственные потребности и желания для создания новых опор в будущем без мужа. И именно через осознавание клиенткой символического смысла ее симптома нам удалось выйти на работу по формированию новых опор для нее, что, по сути, и являлось ее запросом («не знаю, как мне жить дальше»)

Другие статьи раздела:

• Нервное истощение как оно есть
• Где таится пусковой механизм головной боли?
• Откуда берутся болезни?